Necesidades terapéuticas de las mujeres drogodependientes atendidas en los Centros de Tratamiento Ambulatorios y Residenciales de Castilla y León.

El género es una categoría epistemológica (INSTITUTO DE LA MUJER. 1999) que identifica la construcción sociocultural de las personas como mujeres y varones, así como las relaciones de poder existentes entre ambos; explica las asignaciones diferenciadas que se realizan a hombres y a mujeres (espacios, tiempos, roles, habilidades, destrezas, capacidades,...), y la jerarquía establecida entre los valores relativos a lo masculino y lo femenino.

La construcción y la reproducción de las diferencias y desigualdades de género tienen lugar tanto a nivel social, como individual. Las personas conforman normas y roles de género mediante sus actividades y los reproducen en función de unas expectativas sociales.

El género influye, por tanto, en el orden social y en la subjetividad y tiene repercusiones en las esferas pública y privada (proyectos vitales de unos y otras, relaciones socioafectivas, mercado de trabajo, vida política y la macro y microeconomía) (ESTEBAN ML. 2001) Entendemos el género como un modo de conocimiento de la realidad social que permite comprender las diferencias, no sólo entre hombres y mujeres, sino también entre las propias mujeres.

A pesar de que es ampliamente conocido el papel que el género tiene como condicionante de la salud, con frecuencia la investigación epidemiológica no ha tenido en cuenta dicha perspectiva, como tampoco está presente en la mayoría de las iniciativas que se llevan a cabo en el campo de la promoción y el cuidado de la salud. Un déficit al que no resulta ajeno el ámbito de las drogodependencias.

Desde la planificación en los recursos públicos, la integración de una perspectiva de género significa tomar en cuenta las diferencias y las asimetrías entre las mujeres y los hombres, en el diseño, la implementación y la evaluación de programas. Tener en cuenta las desigualdades y diseñar programas para reducirlas debe contribuir no sólo a que los programas sean más eficaces sino también a una mayor equidad en la prestación de servicios.

Por tanto, los programas para mujeres deben ser sensibles a las cuestiones de género en su filosofía y sus principios, con una teoría integrada que sirva de marco para su desarrollo, su contenido y sus materiales. En el momento actual las intervenciones en drogodependencias están inspiradas en modelos de prevención y atención de las necesidades de los hombres y lo que determina que las intervenciones no sean adecuadas para cubrir las necesidades de las usuarias (INSTITUTO DE LA MUJER. 2002).

Incorporar la mirada de género al ámbito de los estudios sobre el abuso de sustancias supone ampliar el conocimiento actual sobre las drogodependencias, con todos aquellos aspectos que dan cuenta de las diferencias y desigualdades entre hombres y mujeres, en lo referente a cómo las condiciones de existencia se ligan con el abuso de sustancias y como influye y repercute en la subjetividad, es decir, cuáles son las motivaciones, deseos, vivencias de unos y otras (ETTORRE E. 2004; OFICINA NACIONES UNIDAS CONTRA LA DROGA Y EL DELITO. 2004; INSTITUTO DE LA MUJER. 2005), teniendo en cuenta que los factores que llevan a hombres y mujeres a iniciarse en el consumo de drogas o a abusar de estas sustancias no siempre son coincidentes, como tampoco lo son sus patrones de consumo, las consecuencias o problemas que provocan o las necesidades que presentan cada uno de estos colectivos.

La estigmatización y el rechazo social que soportan las mujeres con problemas de adicción a las drogas refuerzan su aislamiento, a la vez que favorece la ocultación del problema y la ausencia y/o demora en la solicitud de ayuda para superar el mismo. Son
reiteradas las evidencias clínicas que señalan que las mujeres retardan la solicitud de ayuda hasta el momento en el que las consecuencias sobre su salud física y mental o en su vida familiar, social o laboral alcanzan una entidad tal que las hace insostenibles.

Esta circunstancia explica como siendo la proporción de hombres con problemas de abuso de alcohol de 2,1 frente al de mujeres, las tasas de tratamiento masculinas cuadriplican a las femeninas (RUBIO, G. y BLAZQUEZ, A. 2000).

Esta situación se detecta también, aunque de forma más atenuada, en Castilla y León, como se desprende de cruzar los datos de consumo aportados por la encuesta a población general de 2004 (ÁLVAREZ, FJ. y FIERRO, I. 2005) y los relativos a las admisiones a tratamiento (OBSERVATORIO REGIONAL SOBRE DROGAS, 2005).

Las mujeres con consumos problemáticos de drogas perciben con más frecuencia e intensidad que los hombres que han fracasado a nivel personal, familiar y social, incapaces de desempeñar satisfactoriamente al papel que les ha sido asignado (ser una buena madre o una buena ama de casa). Las consecuencias de esta vivencia suelen ser la desvaloración personal, las tensiones y conflictos familiares. Por este motivo el estigma de ser una mujer adicta a las drogas es más excluyente y negativo que en el caso de los hombres, a quienes sólo se les recrimina su adicción y no tanto el incumplimiento de sus responsabilidades sociales.

A diferencia de lo que les sucede a muchos hombres con problemas de adicción, a los que su pareja, familiares y amigos les ofrecen apoyo y colaboración para tratar de superarlo, numerosas mujeres se encuentran con el desinterés, cuando no a la oposición abierta de su entorno, cuando deciden iniciar un tratamiento.

Son múltiples y de diversa naturaleza las barreras existentes para el tratamiento de las mujeres drogodependientes. Los resultados de los estudios realizados en diferentes países acerca de las impresiones de las mujeres dependientes al alcohol y otras drogas sobre los obstáculos e impedimentos para su acceso al tratamiento, coinciden en señalar una serie de factores comunes, como son:

• La estigmatización o vergüenza sobreañadida que soportan las mujeres.

• Los derivados de sus responsabilidades como madres o esposas, tales como la preocupación por el cuidado de los hijos o el miedo a perder su custodia.

• La presencia de una pareja drogodependiente.

• El temor a ser abandonadas por la pareja.

• El no reconocimiento del alcoholismo y otras drogodependencias como una “enfermedad” la creencia de que pueden superarlos por sí mismas.

• El miedo a la abstinencia.

• La existencia de listas de espera para el acceso a ciertos servicios o la imposibilidad de acceso a algunos de ellos, en especial a los de carácter residencial, cuando tienen hijos menores a su cargo.

• La falta de información sobre las opciones de tratamiento.

• La ausencia de servicios adaptados a las necesidades de las mujeres. En suma, las mujeres se encuentran con mayores barreras que los hombres para iniciar el tratamiento de las adicciones por cuatro razones fundamentales: a) Cuentan con menos apoyo familiar y social, b) El inicio del tratamiento supone con frecuencia abandonar sus responsabilidades en el cuidado del hogar y de los hijos menores, c) Temen que hacer pública su adicción suponga la retirada de la custodia de los hijos y d) Los recursos disponibles no se adaptan a sus necesidades.

Un informe sobre el tratamiento del abuso de sustancias y la asistencia a las mujeres dependientes de la Oficina de las Naciones Unidas Contra la Droga y el Delito (ONUDD, 2004) señala la presencia de los siguientes obstáculos o barreras para el acceso al tratamiento de las mujeres:

1) Obstáculos inherentes a los sistemas
Serían los factores que impiden el establecimiento de servicios adecuados a las necesidades de las mujeres, tales como: la escasa presencia de mujeres en cargos y puestos responsables de la formulación de las políticas y la asignación de recursos, la escasa sensibilización respecto a las diferencias de género como un elemento determinante de la salud de las personas, la falta de conocimientos acerca de las mujeres con problemas de abuso de sustancias y de sus necesidades de tratamiento, la ausencia de modelos de tratamiento sensibles a las cuestiones de género o la necesidad de una amplia variedad de servicios asistenciales, superior a la de los hombres.

2) Obstáculos de tipo estructural
Esta categoría incluye factores que afectan específicamente a las mujeres y que dificultan su acceso al tratamiento, como son: el hecho de que sean ellas quienes soporten mayoritariamente el cuidado de los hijos (con frecuencia carecen de cuidadores alternativos y del apoyo de su pareja y familia o de programas institucionales que garanticen el cuidado de los hijos mientras dure el tratamiento), la ausencia de servicios específicos para embarazadas, la consideración del abuso del alcohol u otras drogas como causa para la retirada de la custodia de los hijos, la existencia de horarios rígidos en los programas asistenciales incompatibles con las responsabilidades familiares y domésticas de las mujeres, la existencia de listas de espera o la deficiente detección y derivación de los problemas de abuso de alcohol que afectan a las mujeres desde los servicios de atención primaria de salud.

3) Obstáculos sociales, culturales y personales
Esta categoría la integran factores como la mayor estigmatización, la vergüenza o culpa
que experimentan las mujeres dependientes al alcohol, las mayores desigualdades sociales que padecen, la ausencia de apoyo de su pareja o familia en el caso de optar por incorporase a tratamiento, el temor a perder la custodia de los hijos o la desconfianza respecto a la eficacia de los tratamientos y su capacidad para entender los problemas singulares de las mujeres.

Las diferencias físicas, psicológicas y sociales existentes entre hombres y mujeres provocan que el uso y abuso de drogas tenga un impacto diferencial en hombres y mujeres (SÁNCHEZ, L. 2008). Existen por tanto una serie de elementos característicos de las adicciones femeninas, entre los que cabe mencionar:

• Aunque las mujeres consumen, en general, menores cantidades de las diferentes drogas que los hombres, los trastornos derivados del consumo son más frecuentes y más graves, teniendo mayor riesgo de sufrir enfermedades y trastornos asociadas.

• Si bien el inicio del consumo es algo más tardío en el caso de las mujeres, las adiciones se instauran y progresan de manera más rápida entre ellas.

• La gravedad o intensidad de las adicciones es superior (se observa una mayor severidad de las adicciones).

• Entre las mujeres adictas a dogas la prevalencia de trastornos mentales asociados, tanto concomitantes a la adicción como previos a esta, es superior a la de los hombres.

• Las adicciones femeninas tienen un mayor impacto en el ámbito familiar y social.

• Las mujeres con problemas de abuso o adicción a drogas tienen menos recursos y mayores dificultades para acceder a los tratamientos y, consecuentemente, su vinculación terapéutica es sensiblemente más reducida. Estas dificultades se agravan en el caso de las mujeres con hijos menores a su cargo.

• La mujeres mantienen, en general, una evolución menos favorable que los hombres en los tratamientos de las adicciones (una menor adherencia terapéutica y un pronóstico más negativo), fenómeno que se relaciona con el hecho de que los servicios asistenciales no tienen en cuenta las necesidades terapéuticas específicas que presentan las mujeres, así como con las presiones que reciben del entorno familiar y
social para concluir el tratamiento y poder asumir sus responsabilidades familiares.

• La exposición a experiencias traumáticas o estresantes (abusos sexuales, maltrato físico o psicológico por su pareja u otras personas) en la infancia o durante la vida adulta es muy superior entre las mujeres.

• Tienen más problemas familiares, laborales y económicos que los hombres.

• Disponen de un menor apoyo familiar y social para enfrentar los problemas.

En suma, aunque el porcentaje de mujeres con problemas de abuso o dependencia a las drogas es sensiblemente menor que el de hombres, los problemas que presentan las mujeres tienen una mayor gravedad, lo que las hace merecedoras de una atención específica.

Estudios previos permiten identificar algunas de las necesidades específicas que plantea
el tratamiento de las mujeres drogodependientes (PANTOJA, L. 2007):

• La dependencia afectiva de la pareja es más intensa en el caso de las mujeres, que
con frecuencia se inician al consumo para compartir experiencias con su pareja (conseguir su aceptación y una mayor vinculación) y cuya opinión suele ser determinante
a la hora de abandonar el consumo e iniciar tratamiento (FINKELSTEIN, N. 1997).

• Han sufrido abusos sexuales en una elevada proporción.

• La mayoría han sufrido violencia de género (LLOPIS, J. 2002).

• Soportan cargas familiares.

• Presentan sentimientos de culpabilidad y una baja autoestima.

• Presentan estados depresivos y de ansiedad que dificultan su acceso a los tratamientos y el éxito en los mismos.

• Sufren una especial estigmatización por presentar problemas con las drogas, que se intensifica entre aquellas que tienen hijos, y que se traduce en el silenciamiento u ocultación del problema por parte de la mujer (negando su existencia) y en el retraso o la no demanda de apoyo para superarlo.
Otros rasgos son:

• La dependencia económica de la familia o la pareja.

• La precariedad laboral.

• Las altas tasas de intentos de suicidio.
Estudios realizados entre mujeres con problemas de adicción al alcohol permiten identificar la existencia de una serie de necesidades específicas o diferenciales entre este colectivo, localizadas en los siguientes ámbitos (SANCHEZ, L, 2006):

• Las carencias afectivas, en gran medida derivadas del distanciamiento afectivo entre los distintos miembros del sistema familiar.

• Los conflictos y/o rupturas de pareja.

• El pobre autoconcepto, los sentimientos de desvalorización y la falta de confianza en sí mismas.

• Depresión y otras alteraciones psicológicas.

• La escasa autonomía personal.

• El rechazo de su imagen corporal.

• Las dificultades en las relaciones sociales y para su integración en grupos.

• El consumo de otras sustancias (psicofármacos, etc.), además del alcohol.

• La incapacidad para asumir adecuadamente tareas relacionadas con el cuidado de los hijos y/o la organización y el funcionamiento familiar.

De todo lo expuesto se desprende la necesidad de abordar el tratamiento de las drogodependencias desde una perspectiva de género. Las razones que avalan esta estrategia son, entre otras, las siguientes:

• Existen factores de riesgo específicos que favorecen el inicio al consumo de drogas o la continuidad de los mismos en mujeres.

• Los factores asociados a la génesis y el mantenimiento de las conductas de abuso o dependencia a las drogas no son iguales para hombres y mujeres.

• La adicción a las drogas en hombres y mujeres tiene características diferentes, siendo más grave su impacto en su salud (física y mental) y en la vida familiar y social de las mujeres.

• Las mujeres tienen dificultades añadidas para incorporarse a tratamiento de las adicciones y abandonar el consumo.

• Las mujeres presentan, en general, una evolución menos favorable que los hombres en el tratamiento de las adicciones, en gran medida porque los servicios asistenciales han sido diseñados teniendo en cuenta exclusivamente la perspectiva masculina (diseñados por hombres y para hombres), sin tener en consideración las necesidades específicas que presentan las mujeres.

Con la finalidad de incorporar la perspectiva de género a las respuestas asistenciales a ofertar a la población drogodependiente de Castilla y León, el Comisionado Regional para la Droga consideró necesaria la realización de un estudio destinado a evaluar las necesidades terapéuticas de las mujeres drogodependientes atendidas en los centros ambulatorios y residenciales integrados en su red asistencial.

La evaluación de necesidades es una práctica utilizada con el fin de conocer la naturaleza y la extensión de un problema social o de salud en una comunidad, o en un grupo social determinado, con la intención de darle una respuesta adecuada y mejorar la situación creada por dicho problema (BROW, B.S. 1997). Los objetivos que debe cubrir
la evaluación de necesidades son los siguientes:

• Definir el problema

• Determinar su magnitud.

• Identificar los servicios disponibles para hacer frente al problema.

• Identificar la demanda de servicios existentes.

• Determinar los fallos de los servicios.

• Determinar qué servicios o recursos adicionales se precisan para hacer frente a los fallos y carencias de los servicios.

• Ayudar a establecer las prioridades existentes en relación con los problemas y servicios disponibles, a fin de que los administradores y planificadores puedan determinar cómo pueden ser utilizados los recursos limitados.

Además de estos objetivos propios de la evaluación de necesidades, que convergen en la identificación de los problemas que presentan las mujeres en tratamiento y de los servicios necesarios para hacerlos frente, el estudio cuyos resultados se presentan en capítulos posteriores pretende avanzar en el conociendo de los factores asociados a la génesis y el desarrollo de las adiciones femeninas.

Informe completo

JCYL

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Informe 2010 de la Oficina Contra la Droga y el Crimen de Naciones Unidas

En el Informe Mundial Sobre las Drogas 2010 de la UNODC se observa una reorientación hacia el consumo de nuevas drogas y hacia mercados nuevos. El documento vuelve a destacar la amenaza que representan las drogas para la salud y la seguridad. Hay una baja en el cultivo de opio y coca, pero aumentó el consumo de estimulantes tipo anfetamínicos. La marihuana sigue siendo la droga más consumida y aún es insuficiente la oferta de tratamientos de recuperación.


VIENA, 23 de junio (Servicio de Información de las Naciones Unidas) - En el Informe Mundial sobre las Drogas 2010, publicado hoy en el National Press Club de Washington, por la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC) se manifiesta una reorientación hacia el consumo de nuevas drogas y hacia mercados nuevos. Disminuye el cultivo de drogas en el Afganistán (opio) y los países andinos (coca), y se ha estabilizado el consumo de drogas en el mundo desarrollado. No obstante, hay indicios de un aumento del consumo de drogas en los países en desarrollo y del uso indebido cada vez más difundido de estimulantes de tipo anfetamínico (ETA) y de medicamentos de venta con receta en todo el mundo.


Se cultiva menos la adormidera y la coca

El Informe muestra que la oferta mundial de los principales tipos de drogas problemáticas que son los opiáceos y la cocaína disminuye sin cesar. La superficie global de cultivo del opio se ha reducido casi en una cuarta parte (el 23%) en los dos últimos años, y todo hace prever que la producción de opio disminuirá abruptamente en 2010 debido a una plaga que podría acabar con la cuarta parte de la cosecha de amapola del Afganistán. El cultivo de la coca, un 28% inferior en comparación con el decenio anterior, ha seguido disminuyendo en 2009. La producción mundial de cocaína se ha reducido de un 12 a un 18% en el período comprendido entre 2007 y 2009.

Heroína: producción en retroceso, bajo de nivel de interceptación

En 2009, el potencial mundial de producción de heroína se redujo en un 13%, a 657 toneladas, poniendo de manifiesto una producción menor de opio tanto en el Afganistán como en Myanmar. El volumen efectivo de heroína que llega al mercado es muy inferior (alrededor de 430 toneladas) puesto que se almacenan cantidades considerables de opio. La UNODC considera que en la actualidad se acopian más de 12.000 toneladas de opio afgano o sea, aproximadamente la cantidad de la demanda mundial de opiaceos ilícitos correspondiente a dos años y medio.

El mercado mundial de la heroína, que se estima en 55.000 millones de dólares de los EE.UU, está concentrado en el Afganistán (que representa al 90% de la oferta), Rusia, el Irán y Europa occidental, que consumen conjuntamente la mitad de la heroína producida en el mundo.

Si bien en el Afganistán se produce la mayor parte de los opiaceos del mundo, se incauta menos del 2% de esta substancia. El Irán y Turquía alcanzan los niveles máximos, siendo responsables de la incautación de más de la mitad de toda la heroína confiscada en el mundo en 2008. En otras partes, las tasas de inteceptación son muy inferiores. En la ruta del norte, los países de Asia central sólo se incautan de un exiguo 5% de las 90 toneladas de heroína que pasan por su territorio con destino a Rusia. A su vez Rusia, que consume el 20% de la producción de heroína afgana, sólo se incauta del 4% de este volumen.

Las cifras son aún peores a lo largo de la ruta de los Balcanes: algunos países de Europa sudoriental, incluídos Estados miembros de la Unión Europea, interceptan menos del 2% de la heroína que atraviesa su territorio.

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Cambia el mercado de la cocaína

Según revela el Informe Mundial sobre las Drogas 2010, en los últimos años se ha reducido notablemente el consumo de la cocaína en los Estados Unidos. El valor al por menor del mercado de la cocaína en los Estados Unidos se ha reducido unas dos terceras partes aproximadamente desde el decenio de 1990, y una de las razones de la violencia relacionada con las drogas en México reside en que los cárteles se disputan un mercado que se contrae, dijo Antonio María Costa, Director Ejecutivo de la UNODC. “Esta lucha interna es una bendición para los Estados Unidos puesto que la consiguiente escasez de cocaína conlleva tasas más bajas de adicción, precios más altos y una pureza inferior del producto”.

En cierta medida el problema se ha trasladado a la otra orilla del Atlántico: en el úlltimo decenio se duplicó en Europa el número de consumidores de cocaína, pasando de 2 millones en 1998 a 4,1 millones en 2008. En 2008, el valor del mercado europeo (34.000 millones de dólares de los EE.UU) casi alcanzaba el valor del mercado en América del Norte (37.000 millones de dólares de los EE.UU.). La modificación de la demanda ha provocado una modificación de las rutas del tráfico, habiendo aumentado de cantidad de cocaína que llega a Europa procedente de los países andinos y que transita por África occidental. Esta situación provoca una inestabilidad regional. “Las personas que inhalan cocaína o sus derivados en Europa están destruyendo los pristinos bosques de los países andinos y corrompiendo a los gobiernos de África occidental”, dice el Sr. Costa.

El consumo de estupefacientes sintéticos supera el de los opiáceos y la cocaína combinados

El total de personas que consumen estimulantes de tipo anfetamínico (ETA) -cifra que se estima entre los 30 y 40 millones- probablemente no tarden en superar el número total de consumidores de opiáceos y de cocaína. También hay pruebas de un creciente uso indebido de los medicamentos vendidos con receta. “No habremos resuelto el problema mundial de las drogas si simplemente trasladamos la adicción de la cocaína y la heroína hacia otras sustancias adictivas- y existen cantidades ilimitadas de estas sustancias, producidas en laboratorios de mafias por un costo insignificante”, advirtió el Sr. Costa.

Es más difícil de seguir la pista del mercado de los estimulantes de tipo anfetamínico debido a las cortas distancias de los itinerarios de tráfico (la fabricación suele estar cerca de los principales mercados de consumo), y por el hecho de que numerosas materias primas son tanto lícitas como fáciles de obtener. Los fabricantes comercializan rápidamente los nuevos productos (como la ketamina, las piperazinas, la mefredona y el Spice) y explotan los nuevos mercados. “Estos nuevos estupefacientes provocan un problema doble: en primer lugar, se desarrollan a un ritmo muy superior a las de las normativas que los reglamentan y que no pueden alcanzar las autoridades encargadas de la represión. En segundo lugar, su comercialización es áltamente ingeniosa, ya que se fabrican por encargo de manera de satisfacer las preferencias concretas en cada situación”, dijo el Sr. Costa.

En 2008, el número de laboratorios clandestinos de estimulantes de tipo anfetamínico conocidos aumentó un 20%, inclusive en países que nunca antes habían tenido laboratorios de ese tipo.

La fabricación de “éxtasis” ha aumentado en América del Norte (sobre todo en el Canadá) y en varias partes de Asia, y parece que su consumo aumenta en Asia. Otra muestra de la flexibilidad de los mercados de las drogas reside en el desplome desde 2006 del consumo de éxtasis en Europa.

El cannabis sigue siendo la droga mundialmente preferida

El cannabis sigue siendo la droga que más se produce en el mundo y la sustancia ilícita de mayor consumo: ha aumentado en casi todos los países del mundo y la fuman entre 130 y 190 millones de personas al menos una vez por año -si bien estos parámetros no son muy elocuentes desde el punto de vista de la adicción. El hecho de que el consumo de cannabis disminuya en algunos de sus mercados de más alto valor, a saber, América del Norte y ciertas partes de Europa, es otro indicio de la reorientación de las pautas del uso abusivo de las drogas.

La UNODC encontró pruebas de cultivos de cannabis bajo techo con fines comerciales en 29 países, especialmente en Europa, Australia y América del Norte. El cultivo en interiores es un negocio lucrativo y sus ganancias son cada vez mayores para los grupos delictivos organizados. Sobre la base de las pruebas reunidas en 2009, se sabe que el Afganistán es actualmente el principal productor de resina de cannabis (así como de opio).

Tratamiento insuficiente de la drogodependencia

En el Informe Mundial sobre las Drogas 2010 se pone de manifiesto una grave carencia de instalaciones para el tratamiento de la drogodependencia en todo el mundo. “Si bien es cierto que las personas adineradas de los países ricos tienen medios para pagarse un tratamiento, los pobres y los países pobres se ven confrontados a gravísimas consecuencias sanitarias”, advirtió el Jefe Ejecutivo de la UNODC.

Según las estimaciones del Informe, en 2008, sólo una quinta parte de los consumidores de drogas problemáticas del mundo habían recibido un tratamiento durante el año anterior, lo que significa que alrededor de 20 millones de drogodependientes no recibieron tratamiento. “Ha llegado el momento de que el acceso al tratamiento de la drogodependencia sea universal”, dijo el Sr. Costa.

Exhortó a que la salud fuese el elemento central de la fiscalización de drogas. “La drogodependencia es una enfermedad que se trata y no una condena a cadena perpetua. Los toxicómanos deben ser enviados a centros de tratamiento y no a la cárcel. El tratamiento de la drogodependencia debe formar parte del marco general de la atención de salud”.

Instó a que se respetasen más los derechos humanos. “El mero hecho de que las personas consuman drogas o se encuentren detrás de los barrotes de una celda, no suprime sus derechos. Exhorto a los países en que se ejecutan personas por delitos relacionados con las drogas, o peor aún, en que son fusiladas extrajudicialmente por comandos de asesinos, a que pongan fin a esa práctica”.

Señales de advertencia en el mundo en desarrollo

El Sr. Costa hizo hincapié en los peligros del consumo de drogas en el mundo en desarrollo. “Las fuerzas del mercado ya han configurado las dimensiones asimétricas de la economía de la droga; los mayores consumidores del veneno en el mundo (los países ricos) han impuesto a los pobres (principales lugares de la oferta y el tráfico) el daño mayor”, dijo el Sr. Costa. “Los países pobres no están condiciones de asimilar las consecuencias de un mayor consumo de drogas. Se cierne sobre el mundo en desarrollo una crisis que puede someter a millones de personas al calvario de la drogodependencia”.

Mencionó la expansión del consumo de heroína en África oriental, el aumento del consumo de cocaína en África occidental y América del Sur y el repentino crecimiento de la producción y del uso abusivo de estupefacientes sintéticos en el Oriente Medio y Asia sudoriental. “No resolveremos el problema mundial de las drogas trasladando el consumo del mundo desarrollado al mundo en desarrollo”, dijo el Sr. Costa.

El tráfico de drogas y la inestabilidad

El Informe Mundial sobre las Drogas 2010 tiene un capítulo sobre la influencia desestabilizadora y el tráfico de la droga en los países de tránsito, haciendo especial hincapié en el caso de la cocaína. Éste pone de manifiesto que el subdesarrollo y la ineficacia de la gestión pública atraen a la delincuencia, al tiempo que la delincuencia acentúa la inestabilidad. Muestra la manera en que la opulencia, la violencia y el poder del tráfico de la droga pueden socavar la seguridad e incluso la soberanía de los Estados. La amenaza a la seguridad que supone el tráfico de drogas en varias oportunidades durante el pasado año ha sido uno de los temas del programa del Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas.

Si bien la violencia relacionada con la droga en México es objeto de una atención considerable, la situación en el Triángulo Norte de América Central integrado por Guatemala, Honduras y el Salvador es aún más grave, con un índice de homicidios muy superior al de México. El Informe dice que Venezuela ha pasado a ser uno de los principales puntos de partida del tráfico de cocaína con destino a Europa: entre 2006 y 2008, más de la mitad de las expediciones de cocaína por vía marítima hacia Europa que se habían detectado salieron de Venezuela.

El Informe pone de relieve la inestabilidad de la situación en África occidental que se ha convertido en un centro de distribución del tráfico de cocaína. Señala que los traficantes han logrado granjearse el apoyo de personalidades destacadas en algunas sociedades autoritarias, refiriéndose al reciente caso de Guinea-Bissau.

El Sr. Costa exhortó a promover el desarrollo para reducir la vulnerabilidad ante el delito, y a intensificar la cooperación en materia de cumplimiento de la ley para hacer frente al tráfico de drogas. “A no ser que nos ocupemos eficazmente de la amenaza que supone la delincuencia organizada, nuestras sociedades serán rehenes -y la fiscalización de la droga quedará neutralizada por los reiterados llamamientos cuyo objeto es deshacerse de las convenciones y tratados de las Naciones Unidas sobre las drogas, que según dicen sus detractores son la causa de la delincuencia y de la inestabilidad. Esto anularía el progreso realizado en materia de fiscalización de las drogas durante el último decenio y desencadenaría un desastre en materia de salud pública”. “Pero, a menos que se encare más seriamente la prevención y el tratamiento de la drogodependencia se perdería el apoyo que concede la opinión pública a las convenciones y tratados de las Naciones Unidas sobre la droga.”

Para obtener información adicional dirigirse a:

Walter Kemp

Portavoz y redactor de discursos,UNODC


Movil Phone: (+43-699) 1459-5629

Correo electrónico: walter.kemp@unodc.org

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El Tabaquismo en pacientes con otras drogodependencias

Resumen
Se revisa la situación en España del tratamiento del tabaquismo en el ámbito de las drogodependencias desde varios aspectos: marco político global, las unidades especializadas , los centros de drogas que tratan fumadores, la adicción al tabaco de los drogodependientes y de los profesionales, la relación entre tabaco y otras adicciones, los tratamientos psicológicos y farmacológicos del tabaquismo en pacientes con otras drogodependencias. Es preciso modificar las opiniones convencionales de que las personas con trastornos adictivos son incapaces de dejar de fumar y conseguir que el tabaquismo sea foco de atención de las intervenciones terapéuticas de los profesionales.

Situación del Tabaquismo en el marco de las Drogodependencias

En el año 1985 se creó en España el Plan Nacional sobre Drogas. En aquel momento la heroína polarizó los esfuerzos aplicados en materia de drogas y se atribuyó relativa importancia a la prevención del tabaquismo pero no tanto a la atención clínica de las personas que lo padecen. Con el tiempo la prevención y el tratamiento de la dependencia al tabaco ha ido adquiriendo mayor protagonismo.

En 1999 se aprueba la Estrategia Nacional sobre Drogas (R.D.: 17-12-99), que permitió la creación de un marco legal de actuación del Plan Nacional sobre Drogas a desarrollar entre los años 2000-2008. Una de las características más destacadas de la Estrategia fue su consideración del fenómeno de las drogas desde una perspectiva global, lo que supuso incorporar todas las sustancias que pudieran ser objeto de uso y abuso, destacando el alcohol y el tabaco.

Algunos de los objetivos específicos que recogió la Estrategia referidos al tabaco fueron:
* Priorizar la prevención con el objeto de retrasar la edad de inicio al tabaco en 12 meses y controlar la publicidad y promoción del tabaco

* Desarrollar protocolos de diagnóstico precoz en la Atención Primaria de Salud y programas de educación sanitaria tendentes a la reducción del daño por consumo de tabaco

* Diversificar la oferta de tratamientos de las redes asistenciales incorporando estrategias para mejorar el abordaje terapéutico de los fumadores (1)

Paralelamente el reciente Plan Nacional de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo (2003-2007) ha ampliado los objetivos y estrategias. Entre sus objetivos se encuentra el facilitar el abandono del tabaco, para ello este Plan propone la estrategia de “regular las unidades de deshabituación tabáquica garantizando su acreditación, dotación de medios y de personal multidisciplinar formado y estableciendo criterios de derivación”. El Plan añade que dichas Unidades “tendrán funciones asistenciales, de formación de profesionales sanitarios y de investigación y deberán estar integradas en la red de servicios públicos de salud.” (2)

Las Unidades Especializadas de Tabaquismo La sociedad demanda una atención sanitaria específica en diferentes áreas y también en ayuda para dejar de fumar. Por ello en los últimos años han surgido clínicas, consultas, unidades o dispensarios especializados en el tratamiento para dejar de fumar tanto en el ámbito público como privado. (3)

La realidad es que en España no existe una reglamentación específica sobre las Unidades Especializadas de Tabaquismo. No sabemos cuántas unidades son necesarias, cómo se han de organizar, qué prioridades, funciones y objetivos han de tener, cuales han de ser las medidas de control de calidad, qué estudios de coste-eficacia deberían realizar, etc. (4)

En los últimos años se han publicado varias guías clínicas relacionadas específicamente con el tratamiento del tabaquismo (Fiore et al 1996/2000; APA,1996/91; etc. ) y en España diversas sociedades científicas (SEPAR, SEMFYC, SEMERGEN, SEDET) han elaborado un documento de consenso con las recomen- daciones para el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo que define un grupo de parámetros clínicos y analíticos que deben ser de obligada referencia en la historia clínica de todo fumador (5) Por otra parte se han empezado a realizar programas postgrado de formación universitaria para obtener títulos de Especialista o Experto en Tabaquismo (U. Complutense Madrid, U. Cantabria, Las Palmas de Gran Canaria, Alcalá de Henares...) Estos esfuerzos en el consenso del tratamiento y las posibilidades de formación universitaria prometen una mejora en la definición del tratamiento especializado en tabaquismo.

Actualmente la ubicación de este tipo de unidades en España es variada, ya que se pueden encontrar en Centros Asistenciales de Drogodependencias, Centros de Atención Primaria de Salud, Servicios Hospitalarios de Medicina Preventiva, Servicios de Neumología, de Psiquiatria, Servicios de Factores de Riesgo Cardiovascular.
Universidades, Ayuntamientos, Centros de Salud Mental, ONG como la Asociación Española contra el Cáncer y en iniciativas privadas de diversa índole.

El tabaquismo en los Centros de Asistencia a Drogodependencias

En el ámbito estatal se desconocen cuantos centros de atención a las drogodependencias incorporan el tratamiento de la dependencia del tabaco a su oferta asistencial. Aunque se esta empezando a investigar por parte de alguna sociedad científica. Apesar de que no existe una definición clara sobre el papel de los centros de drogas en el tratamiento del tabaquismo, parece obvio pensar que se deberían considerar como unidades especializadas y dirigirse a aquellos fumadores con dificultades especiales para dejar de fumar. Los centros de atención primaria y las oficinas de farmacia deberían atender las primeras demandas de ayuda de la población general y habrían de derivar algunos fumadores a las unidades especializadas después de una valoración o de algún intento previo de abandono del hábito tabáquico en sus consultas.

En la Red de Asistencia a Las Drogodependencias de Cataluña en el año 2002 un total de 25 CAS (Centros de Asistencia y Seguimiento) declararon haber iniciado tratamientos por la dependencia del tabaco, lo que representa el 42% de los centros catalanes (6).

Respecto a las demandas de tratamiento por otras drogas en términos relativos, el tabaco (9%) ocupa el cuarto lugar después del alcohol (45%), la heroína (20%), la cocaína (17%). La evolución de los inicios de tratamiento, desde 1987 hasta hoy, es la de un claro aumento de los tratamientos de cocaína, descenso de los de la heroína y un mantenimiento de los del alcohol y del tabaco (gráfico 1). Aunque el número de personas de la población general que inicia tratamiento por dependencia del tabaco en los CAS va en aumento (gráfico 2).

Independientemente de que el centro trate o no a fumadores, las ocasiones que los profesionales de drogodependencias tienen de abordar el tabaquismo de sus pacientes es muy elevado. Diversos estudios demuestran que en la población que abusa de sustancias las tasas de prevaléncia de tabaquismo no solo son mucho más elevadas que en la población general, donde están disminuyendo, sino que se mantienen estables. Según
datos norteamericanos, entre el 70-80% de los usuarios de drogas son fumadores: más del 90% de los pacientes que acuden a tratamiento por alcoholismo fuman, el 82% de los pacientes con dependencia a opiáceos en tratamiento con metadona y el 75% de los que buscan tratamiento para la cocaína. Algunos autores han examinado también la presencia de trastornos por uso de sustancias en las poblaciones de fumadores (7).

En un estudio realizado sobre una muestra de pacientes con otras adiciones que iniciaban tratamiento en centros de drogodependencias de Cataluña (N=246) se observó que el 88% de los pacientes eran fumadores y solo un 4% ex-fumadores (gráfico 3). La media de consumo era de 26 cigarrillos/día, siendo las personas con problemas con el alcohol los que más fumaban con una media de 30 cigarrillos/día (gráfico 4) (8).

Curiosamente se estudió también la prevaléncia del hábito tabáquico en los propios profesionales de 45 centros (N=357) y los resultados fueron similares a los de la población general: el 35,30% son fumadores, destacando un numeroso grupo de ex-fumadores, el 32,80%.(9).

Por tanto las personas drogodependientes son fumadoras con altos grados de dependencia nicotínica para los cuales es preciso diseñar estrategias de cesación adecuadas, para obtener la máxima efectividad posible. Los profesionales de drogas tienen un importante papel a la hora de hacer intervenciones dirigidas a la reducción del daño relacionada con el tabaco.

El tratamiento del tabaquismo en adictos a otras sustancias

La cesación tabáquica no ha sido un foco de atención en las intervenciones clínicas realizadas en la población adicta a otras drogas. Aunque es conocido que muchos pacientes que se encuentran en programas de tratamiento de drogas ilegales o de alcohol están interesados en dejar de fumar. En un estudio de seguimiento realizado en un centro norteamericano a 272 pacientes que comenzaron un programa de tratamiento para abuso de sustancias, se observó que todos los pacientes alcohólicos, el 72% de los cocainómanos y el 70,5% de los heroinómanos evidenciaron su interés en dejar de fumar, encontrando que el 50%, el 52% y el 42% respectivamente pensaban que sería bueno hacerlo a la vez que comenzaba el tratamiento para dejar otras adicciones (10) La posibilidad del tratamiento simultáneo del tabaquismo y de las otras adicciones abre un debate en torno a la siguiente cuestión: ¿dejar de fumar puede precipitar les recaídas en los pacientes que están tratándose por alguna adicción? Hay evidencias que muestran justamente lo contrario. Dejar de fumar puede proteger contra las recaídas en drogas de abuso. La supresión del consumo no interfiere en la recuperación de otra dependencia química siempre que se recomiende a estos pacientes las terapias consideradas de primera línea, tanto psicológicas como farmacológicas adecuadas (11)

Tabaco y alcohol

Dentro de las drogodependencias el campo mejor estudiado es el de la relación de la nicotina con el alcohol. Ambas dependencias se presentan concomitantes con mucha frecuencia. La relación entre antecedentes de tabaquismo y abuso de alcohol es tan importante que el tabaquismo severo puede ser utilizado como marcador de problemas con el alcohol y viceversa. La relación es bidireccional y dosis dependiente. El consumo
de alcohol suele preceder a una recaída en el tabaco, y los alcohólicos activos suelen fracasar en los tratamientos del tabaquismo (12)

Las consecuencias para la salud de los pacientes con dependencia del alcohol son graves ya que son más propensos a morir por alteraciones relacionadas con el tabaco, como cáncer de pulmón y alteraciones cardiovasculares. En comparación con los fumadores
no dependientes del alcohol presentan niveles de dependencia a la nicotina más elevados ya que fuman más cigarrillos y sufren síntomas de abstinencia más intensos.

De diversos estudios (13) se extraen las siguientes conclusiones respecto al tratamiento del tabaco y del alcohol:

* Las personas con antecedentes de alcoholismo sin problemas actuales de consumo consiguen las mismas tasas de éxito en los tratamientos del tabaco que la población general.

* La abstinencia del tabaco no aumenta la recaída en el alcohol

* Un estudio demuestra la eficacia del bupropión similar a la población general.

* Diversos estudios plantean datos contradictorios de eficacia de Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN).

* La terapia cognitivo-conductual se sabe particularmente útil

* El abordaje secuencial o simultáneo es discutible Tabaco y cannabis Según un estudio australiano (14) existe una clara asociación entre el uso regular de tabaco y el consumo de cannabis: entre las personas que no habían fumado cannabis en el año previo, solo fumaban tabaco el 20%, en cambio entre los consumidores de cannabis con criterios de dependencia fumaban tabaco el 70% e incluso entre los consumidores de cannabis no dependendientes también había una elevada prevaléncia de fumadores, siendo del 50%.

Apesar de las altas tasas de tabaquismo en esta población, existen pocos datos sobre la cesación tabáquica. Se ha estudiado que el consumo de tabaco afecta negativamente el tratamiento de la dependencia al cannabis y al contrario también ocurre, se ha observado que cualquier grado de consumo de cannabis en el mes previo a la cesación tabáquica empeora las tasas de abstinencia.

Tabaco y cocaína

El uso de cocaína junto al de tabaco se ha comprobado que aumenta considerablemente el riesgo cardiovascular, por ello es muy importante el tratamiento del tabaquismo en estos pacientes. Además los cocainómanos que fuman tabaco respecto los cocainómanos que no fuman tienen más riesgo por diversas razones que se han observado: consumen más cantidad de cocaína, durante más días y tiene una mayor probabilidad de utilizar la vía inyectada o fumada en lugar de la esnifada. Los patrones de uso de ambas sustancias se correlacionan, incluso en estudios de laboratorio se demuestran que los estimulantes como la cocaína o la anfetamina pueden aumentar el consumo de nicotina. También es conocido que dejar de fumar ayuda a disminuir el consumo de cocaína y viceversa, el cese de cocaína conlleva una disminución en el consumo de tabaco.

Tabaco y opiáceos

Los patrones de uso de la nicotina de los adictos a opiáceos en tratamiento de mantenimiento con metadona son los que más se han estudiado y se ha observado que son diferentes a los patrones de la población general: existe una mayor prevaléncia de tabaquismo entre mujeres que entre hombres, presentan las peores tasas de cesación estudiadas con un 12% y tiene un mayor número de intentos de abandono del hábito tabáquico.

La severidad de la dependencia a la nicotina, desde el no consumo, consumo leve y severo, se mostró como un predictor de consumo de cocaína y heroína.
Los pacientes que están en programas de mantenimiento con metadona están en fase de preparación para el abandono del tabaco con mayor frecuencia que los que tienen un consumo de drogas ilegales por vía intravenosa. Los consumidores de drogas y en concreto los de opiáceos muestran gran interés en dejar de fumar cuando entran en tratamiento en centros de drogodependencias. Los pacientes con mayor predisposición a dejar el tabaco son aquellos que están en programas de mantenimiento con metadona, tienen más de 35 años y no presentan historia reciente de abuso de alcohol.

En los últimos años, se muestran evidencias de que la naltrexona, antagonista opiáceo de uso terapéutico en la adicción a la heroína, puede tener también un papel en la cesación tabáquica. Se ha demostrado que aumenta el tiempo de latencia del consumo del primer cigarrillo de la mañana y que disminuye el número de cigarrillos por día y la satisfacción durante el consumo disminuyendo por tanto el nivel de nicotinemia.

Tratamientos psicológicos Los tratamientos psicológicos para la adicción a la nicotina actualmente consensuados son los que incluyen el procedimiento de la entrevista motivacional (Miller y Rollnick,1992), el modelo de los estadios de
cambio (ProchasKa y Diclemente, 1983), la prevención de recaídas (Marlatt y Gordon, 1985) y los numerosos programas multicomponentes (Arnedillo, 1998; Becoña, 1993; Lando, 1977; Pomerleau, 1974: Scharwz, 1987; etc.) que llevan años utilizándose.

El problema de la comorbilidad, en el que dos o más trastornos se interaccionan como el tabaquismo y el alcoholismo por ejemplo, abre todo un campo nuevos de tratamiento (15). Es necesario diseñar programas de cesación tabáquica específicos para la población adicta a otras sustancias, ya que muestran características particulares como el mayor grado de dependencia a la nicotina y la potenciación de las repercusiones sobre la
salud del consumo conjunto de tabaco con otras sustancias tóxicas. Es importante tener en cuenta todas las conductas, desencadenantes y factores facilitadores del consumo de varias sustancias para desarrollar un abordaje global.

Recientemente se ha publicado un estudio comparativo de la eficacia de dos tratamientos de cesación tabáquica para pacientes adictos a drogas (16). Ambos eran tratamientos multicomponentes que combinaban diferentes técnicas. En el primer tratamiento se incluyó el contrato de contingencias (acuerdos para controlar el deseo de fumar y consecuencias de cumplimiento) y el entrenamiento en prevención de recaídas (respuestas de afrontamiento conductual y cognitivas). En el segundo se añadió un entrenamiento para generalizar las habilidades adquiridas respecto al tabaco a los otros tóxicos que consumían. Respecto a la abstinencia tabáquica, ambos tratamientos tuvieron el mismo éxito, 12 % y 10% respectivamente a los 12 meses. En contra de lo que cabía esperar la abstinencia a los otros tóxicos, fue más elevada con el primer tratamiento, 40% y 20% respectivamente. Los autores advierten que los contenidos de los programas pueden ejercer un impacto potencial negativo en el tratamiento de otras sustancias y hipote-
tizan sobre que dejar de fumar no es necesariamente un marcador de éxito en el tratamiento de otras sustancias. Concluyen que es posible implantar programas intensivos de tratamiento del tabaco para esta población.

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Drogadicción

La drogadicción es un trastorno crónico y reincidente en el que la conducta compulsiva de búsqueda droga y consumo persiste a pesar de sus graves consecuencias. Las sustancias adictivas produce estados placenteros (euforia en su fase inicial) o palian la aflicción. El consumo continuado conlleva cambios de adaptación en el sistema nervioso central que llevan a la tolerancia, a la dependencia física, a la sensibilización, al ansia y a la recaída (tabla 1). Las drogas adictivas que trataremos en este artículo son los opiáceos, los cannabinoides y sus derivados, el etanol, la cocaína, las anfetaminas y la nicotina.

La Organización Mundial de la Salud y la American Psychiatric Associationutilizan el término “dependencia a una sustancia” en vez de “drogadicción”. Sin embargo, “drogadicción” enfatiza la connotación conductual del término y resulta menos dada a ser confundida con la dependencia física. En nuestro artículo utilizaremos ambos términos indistintamente. La definición de la American Psychiatric Association de dependencia a una sustancia implica que un paciente cumpla tres de los siete criterios establecidos en la tabla 1. La tolerancia y la dependencia física reflejan la adaptación fisiológica a los efectos de una droga, mientras que el resto de criterios definen del consumo incontrolable de la misma. Sin embargo, la tolerancia y la dependencia física no son ni necesarias ni suficientes para un diagnóstico de drogadicción. El consumo y el abuso de sustancias, un trastorno menos grave, puede desencadenar en dependencia.

Las teorías sobre la adicción se han desarrollado a partir de pruebas neurobiológicas y de datos obtenidos en estudios sobre las conductas de aprendizaje y los mecanismos de la memoria. En algunos aspectos se solapan y no son excluyentes. Ninguno puede, por sí
mismo, explicar todos los aspectos de la adicción. No pretendemos ofrecer información detallada sobre dichas teorías, especialmente debido a la complejidad de la cuestión. Generalmente, las drogas adictivas pueden actuar como alicientes positivos (produciendo
euforia) o como alicientes negativos (aliviando síntomas de abstinencia o disforia). Los estímulos ambientales asociados con el consumo de drogas pueden conllevar respuestas condicionadas (de abstinencia o ansia) ante la ausencia de la droga.

Koob y Le Moal sugieren que el organismo intenta contrarrestar los efectos de la droga a través de un círculo vicioso en el cual el punto hedonista (momento en que se consigue el placer) cambia continuamente como reacción a la administración de la sustancia.

Argumentan también que la adicción a la droga resulta de la irregularidad del mecanismo para la obtención de la recompensa y su consecuente alostasis, es decir, la habilidad de conseguir la estabilidad mediante el cambio. Robinson y Berridge le dan énfasis a la disasociación entre el valor de la recompensa de la droga (“el deseo”) y sus efectos placenderos y hedonistas (“el disfrute”), de manera que la parte del cerebro involucrada en el mecanismo de la recompensa está hipersensibilizada tanto a los efectos directos de la droga como a los estímulos asociados que no pueden atribuirse directamente a ella.

Esta hipersensibilización causa deseo patológico, o ansia, independientemente de la presencia de síntomas de abstinencia y conductas de búsqueda de droga o de consumo. Aunque el “disfrute” va disminuyendo progresivamente, las drogas se convierten en patológicamente deseadas (“ansiadas”). Complementariamente a esta teoría de recompensa-sensibilización, las conductas compulsivas de búsqueda de droga y consumo se ven incrementadas ante las dificultades de toma de decisiones y la capacidad de juzgar las
consecuencias de los propios actos. Estas dificultades cognitivas se han relacionado con déficits en la activación de las arcas en la corteza prefrontal. También se ha
sugerido un solapamiento entre la memoria y los mecanismos de drogadicción.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ABUSO Y LA DEPENDENCIA A LAS DROGAS

Propiedades farmacológicas y psicoquímicas de las drogas

Las propiedades farmacológicas y psicoquímicas de las drogas son factores importantes a tener en cuenta en el modo en el que se consumen. La liposolubilidad aumenta el paso de una droga a través de la barrera sanguínea cerebral, la solubilidad del agua facilita la inyección de una droga, la volatilidad favorece la inhalación de drogas en estado vaporoso, y la resistencia al calor hace que una droga se pueda fumar. Algunas características como la rapidez y la intensidad con las que comienzan los efectos de una droga, aumentan el potencial del abuso de la misma, por lo que se prefieren las sustancias que llegan al cerebro en altos niveles (por ejemplo, el frunitrazepam sobre el trazolam, o fumar crack en vez de tomar cocaína por vía intranasal). Una semivida corta (como la de la heroína) produce síntomas de abstinencia más abruptos e intensos que una semivida larga (como la de la metadona).

Trastornos psiquiátricos y de personalidad Los rasgos de la personalidad y los trastornos mentales son factores condicionantes importantes en la adicción a las drogas. Rasgos como el gusto por el riesgo o la búsqueda de nuevas experiencias favorecen el consumo de drogas adictivas. El consumo de polidrogas es frecuente entre los adictos a las drogas, y muchos cumplen los criterios de dependencia o abuso (o ambos) de más de una sustancia. Los trastornos psiquiátricos, en concreto la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la depresión y el trastorno de falta de atención e hiperactividad, se asocian con un mayor factor de riesgo. Un diagnóstico dual (el abuso de la sustancia y el trastorno mental) tiene implicaciones desfavorables de cara al tratamiento y a la curación.

Factores genéticos
Tanto los factores genéticos que actúan sobre el metabolismo como los efectos de las drogas, contribuyen al riesgo de adicción. Los hombres hijos de padres alcohólicos tienen una mayor probabilidad de ser también alcohólicos, incluso en el caso de haber sido adoptados y criados por padres no alcohólicos. Quienes tengan un alelo del gen de la aldehído deshidrogenasa que codifique una isoenzima de actividad reducida, tienen
menos probabilidades de abusar del alcohol debido a la presencia elevada de acetaldehído, que es responsable de efectos aversivos. Un polimorfismo del gen del neu-
ropéptido Leu7Pro del cromosoma Yse ha relacionado con un mayor consumo de alcohol y diversos polimorfismos de un único nucleótido que codifican el receptor de opiáceos µse relacionan con una mayor probabilidad de abuso de heroína. Una deficiencia en el gen del citocromo P-450 2D6 bloquea la conversión enzimática de codeína a morfina, por lo que previene el abuso de codeína.

En cuanto a la dependencia a la nicotina, los individuos con los alelos *2 y *4 del citocromo p-450 defectuosos, presentan alteraciones en el metabolismo de la nicotina, fuman menos cigarrillos y son menos propensos a depender de ella, si comparamos con los que tienen estos alelos homocigóticos normales. Un polimorfismo de un único nucleótido en el gen que codifica el ácido graso amida hidrolasa, una enzima endocannabino-desactivadora, se ha asociado recientemente con el uso de drogas ilegales y con problemas de consumo de drogas y alcohol. El alelo recesivo del gen del receptor de dopamina, TaqIAD2 ha sido relacionado con el alcoholismo grave, las polidrogas, el
abuso o la dependencia a los psicoestimulantea, y la dependencia a los opiáceos y a la nicotina. Los avances en el desciframiento del genoma (loci de rasgos cuantitativos) permitirán la identificación de las variantes en los alelos que contribuyen a la vulnerabilidad a la adicción.

EFECTOS DE LAS DROGAS Y MECANISMOS DE ACCIÓN

Opiáceos
Un corto periodo de administración de heroína o morfina produce euforia, sedación y un sentimiento de tranquilidad. La administración repetida lleva rápidamente a la tolerancia y a la intensa dependencia física.

La sobredosis puede causar una depresión respiratoria letal. Numerosos informes documentan los daños ocasionados por el consumo de heroína a largo plazo. Los opiáceos activan receptores específicos (µ, δy κ) acoplados a la proteína G (figuras 1 y 2). Los
ratones genéticamente modificados sin el receptor µ no muestran los efectos conductuales producidos por los opiáceos ni tienen dependencia física (tabla 2). El receptor µse ha relacionado también en la mediación o modulación del efecto de la recompensa en el abuso de otras drogas (por ejemplo, los cannabinoides). Los ratones con receptores diferentes (receptores CB cannabinoide y D2 de dopamina) y los portadores (dopamina) se han utilizado para mostrar el efecto de los otros sistemas distintos al de los opiáceos en las reacciones inducidas por fármacos opiáceos.

Cannabinoides
El consumo de marihuana o hachís produce sentimientos de relajación y bienestar y daña la función cognitiva y la capacidad de llevar a cabo las funciones psicomotrices. La sobredosis puede conducir a un ataque de pánico y a la psicosis. Entre los pacientes con esquizofrenia, existe una elevada incidencia en el consumo de cannabinoides. Los síntomas de su síndrome de abstinencia – inquietud, irritabilidad e insomnio – son leves y aparecen sólo en los adictos más extremos. Los efectos a largo plazo de dosis elevadas de cannabinoides son un tema complejo y controvertido. Existen pruebas de que el consumo a largo plazo de cannabinoides daña la memoria, pero sigue sin estar claro qué provoca el síndrome desmotivacional, es decir, la pérdida de energía y vigor para el trabajo.

La proteína G acoplada a los receptores cannabinoides CB, ampliamente distribuidos en los ganglios basales y las regiones de la corteza cerebral, están implicados en el consumo y la adicción a los cannabinoides. En contraposición con otros neurotransmisores, los endocannabinoides actúan como mensajeros retrógrados en muchas de las sinapsis centrales. Son liberados por neuronas postsinápticas y activan los receptores CB en las neuronas presináptocas, inhibiendo la liberación de neurotransmisores. Los ligandos naturales de los receptores CB (anandamida,2-araquidonilglirecol y éter de noladin) tienen un periodo de acción más corto que los cannabinoides sintéticos o derivados de plantas. Algunos agonistas o antagonistas sintéticos de los receptores CB se están desarrollando actualmente con fines médicos.

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Investigación sobre la intervención en drogodependencias y malos tratos a mujeres en las redes de atención

En el estudio han participado 62 profesionales: 47 mujeres y 15 varones, de la Comunidad de Madrid y la Comunidad Valenciana. Sus principales conclusiones son las siguientes:

* Supone un error identificar la violencia contra la mujer o violencia de género exclusivamente en el ámbito de la pareja y establecer acciones dirigidas exclusivamente en ese sentido dentro de las redes de drogodependencias.

* Las mujeres drogodependientes presentan en muchos casos numerosos antecedentes de violencia en la familia, violaciones, abusos, etc. Pero, en general, no acuden a los servicios de la red de atención a la violencia de género. Se quedan en la red de drogodependencias aunque haya posibilidades de derivación/coordinación con la otra red.

* Su problemática de malos tratos en el ámbito de la pareja, y otro tipo de violencias por razón de género, se queda sin trabajar y/o es un elemento que influye en el abandono del tratamiento, interacciona con el mantenimiento de la dependencia a la sustancia, etc

* Existe una no identificación de las situaciones de violencia hacia ellas, luego no identifican tampoco la necesidad de intervención en esa materia. Tienen una alta "tolerancia" a la violencia en sus relaciones, sin que esto signifique responsabilizarlas en el hecho de estar siendo agredidas en un sentido de "tolerar-permitir" el maltrato, sino que están inmersas en relaciones violentas y las han integrado en su cotidiano, es "lo normal". Muchas entienden que es normal que se les pegue si se drogan (además "se entiende" que el compañero sentimental se torne más agresivo cuando está bajo efectos de la sustancia)

* Las mujeres víctimas de maltrato que acceden a la red de violencia de género y posteriormente es detectada su drogodependencia (muchas veces consecuencia de la situación de violencia sufrida), no acuden a las redes de atención a dicha problemática, lo cual supone su expulsión de la red de atención a la violencia de género.

Prólogo

La discriminación de la mujer en la sociedad tiene múltiples caras. Algunas son evidentes, e incluso llamativas, y otras más sutiles. En cualquier caso se encuentra ejemplos en todos los ámbitos de la vida. Los programas y recursos de personas con problemas de drogas no son una excepción.

Hace tiempo que UNAD decidió abordar estos temas con el fin de detectar los problemas y carencias para diseñar propuestas y soluciones. Uno de los primeros asuntos en llamar la atención de las entidades y de los profesionales fue la relación entre el consumo de drogas y la violencia de género. Con el fin conocer la situación actual y la percepción de la misma, UNAD, con el apoyo de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas, ha realizado un estudio.

El objetivo de la investigación era doble, por una parte conocer la realidad de la intervención en la concurrencia de malos tratos y drogodependencias en mujeres, tanto en la Red de Atención a las Drogodependencias, como en la Red de Atención a la Violencia de Género; y por otra parte establecer la necesidad de una intervención conjunta sobre la violencia y la drogodependencia.

En el estudio han participado 62 profesionales (47 mujeres y 15 varones) de los centros de atención a drogodependencias y de los centros de atención a la violencia de género, de la Comunidad Autónoma de Madrid y de la Comunidad Valenciana. Al tratarse de una investigación de tipo cualitativo no era necesario abrirla a más comunidades autónomas.
Me gustaría resaltar que esta investigación pone de manifiesto algunas carencias y déficit. Da la impresión que las mujeres deben manifestar en la entrevista de acogida si son maltratadas o drogodependientes, para ver donde se las deriva.

La experiencia nos ha enseñado que las mujeres con problemas de adicciones presentan, en muchos casos, numerosos antecedentes de violencia en la familia, violaciones, abusos, etc. Pero, en general, no acuden a los servicios de la red de atención a la violencia de género. Se quedan en la red de drogodependencias aunque haya posibilidades de derivación/coordinación con la otra red.

Como se señala en las conclusiones del estudio: “Su problemática de malos tratos en el ámbito de la pareja, y otro tipo de violencias por razón de género, se queda sin trabajar y/o es un elemento que influye en el abandono del tratamiento, interacciona con el mantenimiento de la dependencia a la sustancia, etc”.

Identificar estas situaciones nos permite mejorar los centros de atención y los protocolos de intervención, es decir, mejorar la calidad en la asistencia, que es una de las líneas de trabajo de UNAD.

UNAD

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La cocaína: Una perspectiva de la Unión Europea en el contexto mundial 2

El consumo de cocaína y la problemática ligada a su consumo se han agravado considerablemente en Europa desde mediados de la década de 1990. Las encuestas revelan que en numerosos países de la UE —y en Europa en general— la cocaína ocupa actualmente el segundo lugar entre las drogas más consumidas en población general, sólo superada por el cannabis. De acuerdo con los datos disponibles, tres millones de adultos jóvenes entre los 15 y 34 años (un 2,2 % de este grupo de edad) habían consumido cocaína durante el año anterior.

Además, los estudios sobre grupos concretos pusieron de manifiesto los elevados niveles de consumo de cocaína en determinados lugares de diversión (discotecas o fiestas). En varios Estados miembros el número de tratamientos por consumo de cocaína también se ha incrementado en los últimos años. Por otro lado, es considerable el porcentaje de consumidores de opiáceos en tratamiento que declaran el consumo de cocaína como droga secundaria, lo cual puede llegar a agravar sus problemas y dificultar su tratamiento.

En determinados países, la cocaína está presente también en los análisis toxicológicos de un porcentaje considerable de muertes relacionadas con las drogas, generalmente ingerida en combinación con opiáceos y otras sustancias. El consumo y el tráfico de cocaína en Europa presentan un panorama complejo. En algunos países (por ejemplo, España, los Países Bajos y el Reino Unido) la cocaína es un problema que viene de antiguo, mientras que en otros (como Francia, Italia o Portugal) el consumo y los alijos de cocaína han experimentado un brusco incremento en los últimos años. En ciertos países, principalmente del norte y del este de Europa (por ejemplo, Letonia, Lituania o Finlandia), el consumo y los alijos de cocaína notificados siguen siendo muy bajos. Sin embargo, en el futuro el mercado europeo de cocaína podría ser más homogéneo si aumenta la demanda y el volumen de droga disponible y si se crean nuevas rutas de tráfico hacia Europa y en el interior de Europa.



La producción de cocaína se focaliza casi exclusivamente en la región andino-amazónica de América del Sur. Durante la década de 1980 y principios de la década de 1990, la mayor parte de la producción permanecía dentro del continente americano. Actualmente, un porcentaje considerable de la producción tiene por destino Europa y han surgido nuevas rutas de tráfico transatlánticas, la consecuencia es que el consumo de cocaína y los problemas sociales y sanitarios que conlleva han aumentado en Europa. En respuesta, la UE y sus Estados miembros han venido ejecutando gradualmente acciones a escala nacional y regional contra el tráfico de cocaína, y se han implicado más en la lucha contra la producción de cocaína a escala internacional.

Este informe ofrece una síntesis de conjunto de los conocimientos adquiridos sobre el modo de producción y de introducción de la cocaína en la UE. Su objetivo es proporcionar una mejor comprensión de los actores implicados, las rutas utilizadas y la dimensión del problema en Europa.

Asimismo, el informe examina algunas de las medidas adoptadas para contrarrestar la oferta y que ya se han puesto en marcha a escala europea. Sus conclusiones se basan en los datos y análisis más recientes recabados de organizaciones especializadas, organizaciones no gubernamentales e investigadores, tanto en Europa como en el ámbito internacional.

La presente publicación está estructurada con vistas a aportar una síntesis de los temas esenciales para comprender cómo llega la cocaína hasta los mercados europeos.

También se ofrece información contextualizada sobre la composición química y la consideración jurídica de la cocaína y del crack, así como estadísticas europeas esenciales. El análisis comienza por una panorámica del cultivo de coca y la producción de cocaína en América del Sur, acompañado de un examen de la oferta de permanganato potásico, un producto químico esencial para la elaboración de clorhidrato de cocaína. Se ofrece a continuación una descripción de las tres rutas principales de tráfico que sigue la cocaína hasta entrar en Europa. El informe analiza posteriormente el tráfico de cocaína dentro de Europa. Por último, ofrece una perspectiva general de las iniciativas promovidas en Europa para atajar el problema que representa la producción y el tráfico de cocaína, así como sus consecuencias.

Introducción
De acuerdo con los datos publicados por la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD) la producción anual de cocaína pura se ha estabilizado en torno a las 800 y 1000 toneladas durante la última década. Sin embargo, durante ese mismo período se triplicaba el número de alijos de cocaína practicados en Europa.

Los estudios revelan también una tendencia al incremento del consumo de cocaína en numerosos países de la región. También se ha constatado la utilización de nuevas rutas de tráfico entre los países productores y Europa, indicio de un creciente interés de las organizaciones delictivas por el mercado europeo. Estas rutas influyen a su vez negativamente sobre los países de tránsito.

La nueva posición en que se encuentra Europa dentro del comercio internacional de cocaína y el incremento de los problemas asociados al consumo han servido de acicate para un gran número de iniciativas políticas y publicaciones científicas. Por ejemplo Portugal, durante su Presidencia de la UE en 2007, puso en marcha una serie de medidas más contundentes para combatir el tráfico de cocaína y otros problemas relacionados con su consumo. En ese mismo año, el OEDT lanzaba tres publicaciones en las que abordaba el tratamiento y otras cuestiones de salud pública relacionadas con el consumo de cocaína y de crack.


La cocaína en Europa: algunos datos esenciales

• Número de adultos (con edades comprendidas entre 15 y 64 años) que han consumido cocaína en algún momento de su vida: 13 millones (3,9 %).

• Número de adultos jóvenes (con edades comprendidas entre 15 y 34 años) que han consumido cocaína en algún momento durante el año anterior: 3 millones (2,2 %).

• La cocaína constituye la droga principal en aproximadamente el 17 % de las admisiones a tratamiento notificadas.

• Estimaciones nacionales disponibles sobre el consumo problemático de cocaína (solo España e Italia): entre 3,8 y 6 casos por cada 1 000 adultos.

• Se han notificado aproximadamente 500 muertes repentinas relacionadas con el consumo de cocaína en 12 países europeos. Sin embargo, la mayoría de las muertes ocasionadas por el consumo de cocaína parecen ser resultado de una toxicidad crónica que genera complicaciones cardiovasculares y neurológicas.

• En 2007 se produjeron 92 000 incautaciones, lo que se tradujo en casi 77 toneladas de cocaína interceptadas.

• Países que han notificado el mayor número de incautaciones (por orden descendente): España, el Reino Unido (2006), Italia, Alemania.

• Países que notifican mayores cantidades de cocaína incautada (por orden descendente): España, los Países Bajos, Portugal, Francia.

• Precio medio al por menor: entre 44 y 88 euros por gramo. Los precios han disminuido desde el año 2000 en la mayoría de los países.

• Pureza media: entre un 20 % y un 60 % en la mayoría de países que notifican de este indicador, sin embargo el grado de pureza puede ser mucho menor cuando llega al consumidor final. Fuentes: OEDT, 2008, 2009a y 2009b (datos de 2007, salvo indicación expresa en contrario).

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Demora en la búsqueda de atención médica en pacientes adictos a sustancias psicoactivas

Demora en la búsqueda de atención médica en pacientes adictos a sustancias psicoactivas

Introducción: En la práctica clínica se observa que los pacientes adictos a sustancias psicoactivas acuden a los servicios de salud después de un largo periodo de tiempo y que los familiares conociendo del consumo no realizan una búsqueda temprana de la atención médica.

Objetivos:
Determinar el tiempo transcurrido desde que los pacientes empiezan el consumo hasta que buscan por primera vez atención médica especializada (TC) y el tiempo transcurrido desde que los familiares perciben el consumo hasta que buscan por primera vez atención
médica especializada (TSAM). Determinar los factores que se asocian a una búsqueda temprana de la atención médica. Diseño: Estudio observacional, descriptivo de corte transversal. Se aplicó una encuesta estructurada validada por juicio de expertos en el área de adicciones a 113 familiares responsables de pacientes adictos a sustancias psicoactivas de 5 hospitales de la ciudad de Lima. Resultados: Los pacientes acuden

Resultados:
Los pacientes acuden a la atención médica especializada por primera vez después de 11.22 años de iniciado el consumo y los familiares tardan en buscar atención médica 4.69 años desde que perciben el consumo. El género femenino, la concepción de la adicción como enfermedad y no esperar la decisión del paciente para acudir a la atención médica, reducen el TC y TSAM en la mayoría de sustancias.

Conclusiones:
Los pacientes adictos a sustancias psicoactivas acuden a los servicios de salud después de un TC y TSAM prolongados y la demora en buscar atención médica por los familiares ocasiona que los pacientes continúen consumiendo sustancias.


INTRODUCCIÓN
El consumo de drogas es un problema que ha tomado gran relevancia en el mundo por el impacto económico, social y de salud que produce1. En el año 2007, se estimó que 200 millones de personas consumían drogas a nivel mundial (4.8% de la población entre 15 y 64 años)2 y aunque la mayoría de sustancias se consume en Norteamérica y Europa, cada vez está aumentando el número de usuarios en países asiáticos y sudamericanos3.
El Perú es uno de los países de mayor producción a nivel mundial de cocaína junto a
Colombia y Bolivia y desde el 2005 ha registrado un aumento del 7% en su producción2, 4.

En el Perú y en otras regiones del mundo, el consumo de sustancias es un problema de salud pública y por la envergadura del problema el Estado Peruano en el Plan Nacional
Concertado de Salud 2007-2011 reconoce a la adicción como uno de los principales problemas sanitarios6; además, hasta el año 2006 7.156.081 y 104.038 personas habían consumido sustancias legales e ilegales en el último año, respectivamente. El alcohol es la sustancia legal de mayor consumo con una prevalencia anual de 67%. La sustancia ilegal más consumida es la marihuana con una prevalencia anual de 0.7%, seguida de la pasta básica de cocaína (PBC) (0.3%) y cocaína (0.3%)7.

El consumo de sustancias produce consecuencias negativas a nivel biológico, psicológico y social, con serios problemas familiares8. Durante el transcurso de la adicción, la
familia del adicto experimenta elevados niveles de estrés, violencia9, síntomas de ansiedad y depresión10, 11. La presencia de un problema de adicción constituye el reflejo de los desajustes del sistema familiar; por ejemplo, muchos de los problemas de alcohol y uso de drogas durante la adolescencia pueden ser el resultado de problemas que se han venido dando desde la infancia 12 y que se ven reflejados en actos
desde tempranas edades como robo en la escuela y daño a la propiedad13. También muchos de los consumidores han sido víctimas de abuso sexual, físico y emocional por parte de sus familiares14.Por lo tanto, por los problemas que ocasiona el adicto dentro de la familia y por la presencia de algunas condiciones familiares patológicas que favorecen el desarrollo de la adicción, la familia no sólo resulta un componente esencial en el diagnóstico y tratamiento sino que frecuentemente necesita tratamiento al igual que la persona adicta15.

Los problemas relacionados a las adicciones son complejos y pueden persistir por varios años16; además sólo una proporción de las personas que consumen sustancias llegan a utilizar los recursos sanitarios. Un importante primer paso en el tratamiento de los desordenes mentales y de las adicciones se asocia al contacto temprano del paciente con los servicios de salud5, 17 para prevenir las consecuencias del consumo crónico; sin embargo, se han identificado diferentes factores que impiden el acceso a la salud tales como, las barreras económicas18,geográficas19, el género20, la edad17,21 y factores propios de los servicios de salud como la no adecuación a los programas de tratamiento16 y la falta del tiempo del personal22. Nuño-Gutiérrez, señala que la concepción de adicción como “vicio social” provoca reacciones afectivas que interfieren con la utilización de los servicios de salud23.

Una particularidad de estos pacientes es la ausencia de conciencia de enfermedad24,25, característica clínica que contribuye a que no busquen atención médica oportuna y ocasiona una demora en la atención médica en aproximadamente 10 años5, 26; sumado a esto, se encuentra la escasa motivación que presentan para recibir tratamiento25. Por las características descritas es muy difícil que el adicto acuda por voluntad propia a la atención médica y es en estas circunstancia donde cobra importancia el rol de la familia en la identificación del problema y en la búsqueda de la atención médica; sin embargo, en la práctica médica se observa que muchos familiares conociendo del consumo de sustancias por parte del paciente, no buscan una atención médica de forma oportuna y más bien conviven con la adicción en el seno familiar e incluso muchos de ellos describen un estado de coadicción con el adicto10.

Sobre la base de lo descrito, el objetivo del presente trabajo se orienta a evaluar estas conductas pasivas observadas en los pacientes y familiares. Primero en los pacientes, a través del tiempo de consumo (TC) establecido por el tiempo transcurrido desde que inicia el consumo de sustancias hasta que llega por primera vez a la atención médica especializada (psiquiatra) y segundo de los familiares, a través del tiempo sin atención médica (TSAM) establecido por el tiempo transcurrido desde que los familiares perciben el consumo de sustancias psicoactivas hasta que buscan por primera vez atención médica especializada. Así mismo, se evalúan los factores sociodemográficos y culturales que se asocian a una búsqueda de atención médica más temprana.

METODOLOGÍA
Estudio analítico, observacional de corte transversal. La población de estudio estuvo conformada por los familiares responsables de los pacientes consumidores de sustancias que se encuentren o hayan sido hospitalizados en algún centro hospitalario y que actualmente asisten a la terapia grupal familiar en los Servicios de Adicciones de los Hospitales Nacionales de la ciudad de Lima. Los establecimientos de salud donde se llevó a cabo la evaluación fueron: Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, Hospital Hermilio Valdizán, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Hospital Edgardo Rebagliatti Martins y Hospital Víctor Larco Herrera, que representan a los 5 centros especializados donde se brinda atención asistencial por
esta patología en la ciudad de Lima.

Criterios de inclusión: Familiares de pacientes que consumen sustancias psicoactivas, familiares que asisten regularmente a la terapia grupal familiar, familiares de pacientes que se encuentren o hayan estado internados en el servicio de adicciones. Criterios de exclusión: Familiares de pacientes con un problema de adicción diferente al consumo de sustancias psicoactivas y los familiares de pacientes con algún trastorno psiquiátrico diferente a los Trastornos relacionados con sustancias.

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Psiquiatría/ Adicciones

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Propiedades psicométricas de la Escala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina, en una muestra de fumadores que solicitan tratamiento por alcohol

Propiedades psicométricas de la Escala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina, en una muestra de fumadores que solicitan tratamiento por su dependencia del alcohol

RESUMEN
La evaluación de la dependencia de la nicotina con instrumentos breves es de gran relevancia para una mejor detección de este trastorno. En el presente estudio se presentan los resultados con la Escala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina (Nicotine Dependence Syndrome Scale, NDSS) de Shiffman, Waters y Hickcox (2004) en una muestra de 183 pacientes que demandaron tratamiento en una Unidad de Alcoholismo y que eran además fumadores de cigarrillos. Los resultados indican que el factor general que evalúa dependencia de la nicotina (NDSS-T) tiene una buena fiabilidad (coeficiente alfa de Cronbach = 0.80). El análisis factorial indica la existencia en esta muestra de cuatro de los cinco factores propuestos en la versión original: impulso, prioridad, continuidad y estereotipia. La fiabilidad de las escalas derivadas factorialmente oscilan de muy buenas (0.80) a moderadas (0.63). La NDSS-T correlaciona significativamente con el Cuestionario de Tolerancia de Fagerström (FTQ), con los criterios de dependencia de la nicotina del DSM-IV evaluados con la entrevista SCID y con el número de cigarrillos fumados diariamente.

Las curvas ROC indican que la NDSS-T tiene una puntuación de 0.80 bajo la curva (0.70 para el FTQ), lo que indica que predice adecuadamente la dependencia de la nicotina. Este estudio confirma la utilidad de este nuevo instrumento para evaluar la dependencia de la nicotina en los fumadores que al mismo tiempo abusan o dependen del alcohol.


INTRODUCCIÓN
Se hipotetiza que la dependencia de la nicotina es un proceso central que subyace al motivo por el que una persona mantiene la conducta de fumar y por el que experimenta una gran dificultad en dejar de fumar cuando lo intenta. Aunque la mayoría de los fumadores son dependi- entes de la nicotina, no todos lo son, ni cumplen criterios de dependencia según el DSM-IV (Dierker, 2007; Donny y Dierker, 2007; Shiffman y Paton, 1999). La nicotina es una droga con características especiales: es la más consumida después del café, su poder adictivo es enorme y es la responsable de producir la mayor mortalidad evitable hoy conocida en las sociedades desarrolladas (U.S.D.H.H.S., 2004).

El poder adictivo de la nicotina explica porqué muchos fumadores que quieren dejar de fumar fracasan una y otra vez y no lo consiguen (Pereiro, Becoña, Córdoba, Martínez y Pinet, 2007). Su poder adictivo se ha ido demostrando a lo largo de miles de estudios en estas pasadas décadas (ver U.S.D.H.H.S., 1988; 2000). La fuerza de la dependencia de la nicotina producida por el consumo de cigarrillos se debe a varios factores (Becoña, 2006): 1) la nicotina produce múltiples efectos de reforzamiento positivo (ej., mejora la concentración, el estado de ánimo, disminuye la ira y el peso);

2) después de una inhalación la nicotina tarda menos de 10 segundos en llegar al cerebro, produciéndose un efecto de la sustancia casi instantáneo a su ingestión; 3) el fumador puede modular, por la forma en que fuma el cigarrillo, la dosis de nicotina que necesita; 4) la conducta de fumar se realiza repetidamente (por ejemplo, un fumador de un paquete de cigarrillos se administra nicotina aproximadamente unas 200 veces al día); y, 5) múltiples señales, previamente asociadas a la conducta de fumar por procesos de condicionamiento, elicitan dicha conducta. 2004).

Clínicamente, para saber si una persona tiene dependencia de la nicotina utilizamos los criterios diagnósticos de la dependencia de una droga, según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) o la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992). También podemos aplicar dichos criterios para el síndrome de abstinencia de la nicotina, que tiene unos síntomas característicos para esta sustancia, igualmente basados en el DSM-IV-TR o la CIE-10. Los síntomas del síndrome de abstinencia comienzan al cabo de unas pocas horas (2-12 horas) y alcanzan su punto álgido a las 24-48 horas de dejar de fumar. La mayoría de los síntomas duran un promedio de cuatro semanas, pero la sensación de necesidad de nicotina (craving) puede durar 6 meses o más.
Dichos síntomas varían de uno a otro fumador.

Cuantificar el grado de dependencia de la nicotina de un fumador es un aspecto importante ya que aquellos que tienen una dependencia elevada suelen precisar una terapia más intensiva (Fiore, Jaen, Baker, Balley, Benowitz, Curry, et al., 2008). En personas con dependencia del alcohol sabemos que el consumo y la dependencia de la nicotina es mayor que la de los fumadores de la población general (Nieva, Gual,
Ortega y Mondón, 2004). Sin embargo, los profesionales de las Unidades de Alcoholismo no siempre les ofrecen ayuda para dejar de fumar (Ballbé, Mondón, Nieva, Walter, Saltó y Gual., 2008) junto al tratamiento que se les aplica para que dejen de beber (Nieva y Gual, 2005). Por ello es necesario disponer de datos sobre estas personas cuando nos demandan tratamiento y conocer más en profundidad sus características para poder ayudarles. Aun cuando muchos pacientes con el paso del tiempo dejan de beber y de fumar sin ayuda (Carballo, Fernández-Hermida, Secades-Villa y García-Rodríguez, 2008) también sabemos que cuando se ponen en práctica tratamientos en personas dependientes del alcohol para ayudarles a dejar de fumar se obtienen resultados superiores a la no intervención (Nieva et al., 2004).

Actualmente disponemos de varias medidas para valorar el grado de dependencia de la nicotina (Becoña y Lorenzo, 2004). Las que han demostrado tener más utilidad para el
tratamiento son los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y el Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerström (FTND, Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991). Este test consta de sólo 6 preguntas que nos permite evaluar el nivel de dependencia del fumador. Es el instrumento de evaluación de la dependencia más utilizado. Sin embargo su fiabilidad es reducida, habitualmente no superior a 0.60, como ocurre en España (ej., Becoña y Vázquez, 1988) y en distintos estudios realizados en otros países (Shadel et al., 2000), lo que limita su utilidad diagnóstica y predictiva, a pesar de que su estructura factorial es consistente (de Leon, Becoña, Gurpegui, González-Pinto y Díaz, 2002). Debido a su baja fiabilidad en los últimos años se ha sugerido evaluar la dependencia de la nicotina con escalas más completas y que se adecuen más estrictamente a los criterios del DSM-IV-TR. Esto es debido a que cuando se elaboró la escala de Fagerström los criterios para evaluar la dependencia de la nicotina eran distintos a los actuales. Por ello, suele encontrarse actualmente una baja concordancia entre el diagnóstico de dependencia de la nicotina con el DSM-IV-TR y la escala de Fagerström (Mool-chan et al., 2002).

Una de las escalas que parece ser útil para evaluar la dependencia, en la línea de los criterios del DSM-IV-TR, es la Escala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS,
Nicotine Dependence Syndrome Scale) de Shiffman, Waters y Hickcox (2004). La misma consta en su última versión de 19 ítems. Es, por tanto, una escala corta que permite evaluar un factor general de dependencia de la nicotina. Para la elaboración de dicho instrumento sus autores partieron del concepto de síndrome de dependencia de Edwards (1976), a partir del cual suele conceptualizarse hoy la dependencia de sustancias psicoactivas. También parten del mismo los actuales sistemas clasificatorios asumiendo que la dependencia es multifacética. Por ello, la NDSS evalúa cinco aspectos que considera centrales para entender la dependencia de la nicotina, como son (indicamos entre paréntesis algunos de los ítems como los evalúa la NDSS):


I. Impulso (drive), que captura el craving y el síndrome de abstinencia (ej., ítem 18.Después de estar un tiempo sin fumar, necesito hacerlo para aliviar las sensaciones de inquietud e irritabilidad) y el sentido subjetivo de la compulsión a fumar (ej., ítem 14. Cuando realmente deseo un cigarrillo, parece que estoy bajo el control de alguna fuerza desconocida que no puedo dominar).

II. Prioridad, que refleja la preferencia conductual de fumar por encima de otros reforzadores (ej., ítem 5. Tiendo a evitar los restaurantes donde no se permite fumar, incluso aunque me guste su comida).

III. Tolerancia, que evalúa la reducción de la sensibilidad a los efectos de fumar (ej., ítem 8. Comparado con cuando empecé a fumar, necesito fumar mucho más ahora para conseguir el mismo efecto).

IV. Continuidad, que se refiere a la regularidad de fumar (ej., ítem 1. Mi forma de fumar es muy irregular a lo largo del día. No es extraño que fume muchos cigarrillos durante una hora y luego no fume ninguno hasta horas después).

V. Estereotipia, que evalúa la invarianza o monotonía de fumar (ej., ítem 2. Mi forma de fumar no se ve afectada por otras cosas. Fumo más o menos lo mismo si estoy relajado o si estoy trabajando, contento o triste, solo o en compañía de otros, etc.).

Los anteriores aspectos son centrales en la dependencia de la nicotina. Por ello, la NDSS evaluaría mejor el síndrome de dependencia que el FTND de Fagerström. Además, tendría la ventaja de evaluar varias facetas (las cinco propuestas) más que constituir una medida unidimensional de la dependencia.

Los primeros estudios de Shiffman et al. (2004) con la NDSS confirman los cinco factores o dimensiones propuestas y la utilidad de la escala, mostrando la misma tanto validez concurrente como predictiva. Utilizaron para ello distintas muestras, habitualmente de fumadores de 10 o más cigarrillos diarios o de fumadores dependientes de la nicotina. En dichos estudios se confirmó la estructura factorial de cinco factores y una adecuada fiabilidad para la escala total y las subescalas. Estudios posteriores (ej., Shiffman y Sayette, 2005) examinaron la utilidad de la NDSS en fumadores ocasionales y regulares, en fumadores adolescentes, de 12 a 18 años (Clark, Wood, Martin, Cornelius, Lynch y Shiffman, 2005) y en fumadores universitarios (Costello, Dierker, Sledjeski, Flaherty, Flay y Shiffman, 2007; Sledjeski, Dierker,
Costello, Shiffman, Dony y Flay, 2007). En todos ellos suelen confirmarse los factores originales propuestos por Shiffman et al. (2004). Por ejemplo en el estudio de Clark et al., (2005) todas las escalas de la NDSS correlacionan con las puntuaciones del FTND y predicen la cantidad fumada por estas personas en el seguimiento de un año.

La NDSS también se ha utilizado en fumadores afroamericanos que fumaban pocos cigarrillos (Okuyemi, Pulvers, Cox, Thomas, Kaur, Mayo, et al, 2007) y en fumadores
con distintos niveles de consumo de cigarrillos (Piper et al., 2008), analizando su validez convergente y discriminante en relación a otros cuestionarios (Courvoisier y Etter, 2008). También la NDSS se ha adaptado a otras lenguas y países (ej., Broms, Madden, Health, Pergadia, Shiffman y Kaprio, 2007). Todo ello muestra el interés que hay a nivel investigador y estoy bajo el control de clínico desde que ha aparecido la NDSS, motivado en parte por la adecuación de sus propiedades psicométricas.

El objetivo del presente estudio es evaluar las propiedades psicométricas de la Escala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS) en una muestra de fumadores que solicitan tratamiento en una Unidad de Alcoholismo, en su mayoría por abuso o dependencia del alcohol, para ver su utilidad y poder discriminativo, utilizando para ello distintas escalas que evalúan dependencia de la nicotina junto a los criterios de dependencia de la nicotina del DSM-IV-TR.


MÉTODO
Participantes
La muestra fue obtenida en la Unidad de Conductas Adictivas de Ourense de entre aquellos pacientes que hicieron una demanda por abuso o dependencia del alcohol, fundamentalmente, incluyéndose también algunos casos por demanda de juego patológico y algunos específicos por tabaco. El criterio de inclusión de las personas en el presente estudio era que demandasen tratamiento en la Unidad por adicción al alcohol, juego patológico y tabaco y que fuesen fumadoras. La muestra total está formada por 183 fumadores evaluados en dicha Unidad para realizar tratamiento en la misma. La edad media de esta muestra fue de 42.28 años (D. T. = 11.32), rango de 17 a 69 años. De ellos, 155 (84.7%) eran varones y 28 (15.3%) mujeres.

El Comité de Bioética de la Universidad de Santiago de Compostela autorizó la realización de este estudio.

Cuestionario
Además de la evaluación de las variables clínicas por las que demandaban tratamiento, se recogieron datos sobre variables sociodemográficas, de consumo y de historia de fumador. Igualmente se utilizaron los siguientes instrumentos de evaluación:

- Criterios de dependencia de la nicotina según criterios DSM-IV-TR. Se utilizó la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-IV, First, Spitzer, Gibbson y Williams for DSM-IV (SCID-IV, First, Spitzer, Gibbson y Williams for DSM-IV (1998), entrevista diagnóstica semiestructurada compuesta por tantos módulos diagnósticos como categorías
diagnósticas tiene el DSM y que permite establecer de forma clara y precisa la existencia de un trastorno.
Dado que la SCID no contempla la entrevista para la dependencia de la nicotina, elaboramos la entrevista diagnóstica correspondiente (Becoña, López, Fernández del Río y Míguez, 2008), basándonos en la evaluación de la dependencia de otras sustancias (concretamente cocaína, ver López, Becoña, Lloves, Moneo, Vieitez, Cancelo, et al., 2007) y en los criterios diagnósticos para la dependencia de la nicotina del DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000) (ver tabla 1).



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