Demora en la búsqueda de atención médica en pacientes adictos a sustancias psicoactivas

Demora en la búsqueda de atención médica en pacientes adictos a sustancias psicoactivas

Introducción: En la práctica clínica se observa que los pacientes adictos a sustancias psicoactivas acuden a los servicios de salud después de un largo periodo de tiempo y que los familiares conociendo del consumo no realizan una búsqueda temprana de la atención médica.

Objetivos:
Determinar el tiempo transcurrido desde que los pacientes empiezan el consumo hasta que buscan por primera vez atención médica especializada (TC) y el tiempo transcurrido desde que los familiares perciben el consumo hasta que buscan por primera vez atención
médica especializada (TSAM). Determinar los factores que se asocian a una búsqueda temprana de la atención médica. Diseño: Estudio observacional, descriptivo de corte transversal. Se aplicó una encuesta estructurada validada por juicio de expertos en el área de adicciones a 113 familiares responsables de pacientes adictos a sustancias psicoactivas de 5 hospitales de la ciudad de Lima. Resultados: Los pacientes acuden

Resultados:
Los pacientes acuden a la atención médica especializada por primera vez después de 11.22 años de iniciado el consumo y los familiares tardan en buscar atención médica 4.69 años desde que perciben el consumo. El género femenino, la concepción de la adicción como enfermedad y no esperar la decisión del paciente para acudir a la atención médica, reducen el TC y TSAM en la mayoría de sustancias.

Conclusiones:
Los pacientes adictos a sustancias psicoactivas acuden a los servicios de salud después de un TC y TSAM prolongados y la demora en buscar atención médica por los familiares ocasiona que los pacientes continúen consumiendo sustancias.


INTRODUCCIÓN
El consumo de drogas es un problema que ha tomado gran relevancia en el mundo por el impacto económico, social y de salud que produce1. En el año 2007, se estimó que 200 millones de personas consumían drogas a nivel mundial (4.8% de la población entre 15 y 64 años)2 y aunque la mayoría de sustancias se consume en Norteamérica y Europa, cada vez está aumentando el número de usuarios en países asiáticos y sudamericanos3.
El Perú es uno de los países de mayor producción a nivel mundial de cocaína junto a
Colombia y Bolivia y desde el 2005 ha registrado un aumento del 7% en su producción2, 4.

En el Perú y en otras regiones del mundo, el consumo de sustancias es un problema de salud pública y por la envergadura del problema el Estado Peruano en el Plan Nacional
Concertado de Salud 2007-2011 reconoce a la adicción como uno de los principales problemas sanitarios6; además, hasta el año 2006 7.156.081 y 104.038 personas habían consumido sustancias legales e ilegales en el último año, respectivamente. El alcohol es la sustancia legal de mayor consumo con una prevalencia anual de 67%. La sustancia ilegal más consumida es la marihuana con una prevalencia anual de 0.7%, seguida de la pasta básica de cocaína (PBC) (0.3%) y cocaína (0.3%)7.

El consumo de sustancias produce consecuencias negativas a nivel biológico, psicológico y social, con serios problemas familiares8. Durante el transcurso de la adicción, la
familia del adicto experimenta elevados niveles de estrés, violencia9, síntomas de ansiedad y depresión10, 11. La presencia de un problema de adicción constituye el reflejo de los desajustes del sistema familiar; por ejemplo, muchos de los problemas de alcohol y uso de drogas durante la adolescencia pueden ser el resultado de problemas que se han venido dando desde la infancia 12 y que se ven reflejados en actos
desde tempranas edades como robo en la escuela y daño a la propiedad13. También muchos de los consumidores han sido víctimas de abuso sexual, físico y emocional por parte de sus familiares14.Por lo tanto, por los problemas que ocasiona el adicto dentro de la familia y por la presencia de algunas condiciones familiares patológicas que favorecen el desarrollo de la adicción, la familia no sólo resulta un componente esencial en el diagnóstico y tratamiento sino que frecuentemente necesita tratamiento al igual que la persona adicta15.

Los problemas relacionados a las adicciones son complejos y pueden persistir por varios años16; además sólo una proporción de las personas que consumen sustancias llegan a utilizar los recursos sanitarios. Un importante primer paso en el tratamiento de los desordenes mentales y de las adicciones se asocia al contacto temprano del paciente con los servicios de salud5, 17 para prevenir las consecuencias del consumo crónico; sin embargo, se han identificado diferentes factores que impiden el acceso a la salud tales como, las barreras económicas18,geográficas19, el género20, la edad17,21 y factores propios de los servicios de salud como la no adecuación a los programas de tratamiento16 y la falta del tiempo del personal22. Nuño-Gutiérrez, señala que la concepción de adicción como “vicio social” provoca reacciones afectivas que interfieren con la utilización de los servicios de salud23.

Una particularidad de estos pacientes es la ausencia de conciencia de enfermedad24,25, característica clínica que contribuye a que no busquen atención médica oportuna y ocasiona una demora en la atención médica en aproximadamente 10 años5, 26; sumado a esto, se encuentra la escasa motivación que presentan para recibir tratamiento25. Por las características descritas es muy difícil que el adicto acuda por voluntad propia a la atención médica y es en estas circunstancia donde cobra importancia el rol de la familia en la identificación del problema y en la búsqueda de la atención médica; sin embargo, en la práctica médica se observa que muchos familiares conociendo del consumo de sustancias por parte del paciente, no buscan una atención médica de forma oportuna y más bien conviven con la adicción en el seno familiar e incluso muchos de ellos describen un estado de coadicción con el adicto10.

Sobre la base de lo descrito, el objetivo del presente trabajo se orienta a evaluar estas conductas pasivas observadas en los pacientes y familiares. Primero en los pacientes, a través del tiempo de consumo (TC) establecido por el tiempo transcurrido desde que inicia el consumo de sustancias hasta que llega por primera vez a la atención médica especializada (psiquiatra) y segundo de los familiares, a través del tiempo sin atención médica (TSAM) establecido por el tiempo transcurrido desde que los familiares perciben el consumo de sustancias psicoactivas hasta que buscan por primera vez atención médica especializada. Así mismo, se evalúan los factores sociodemográficos y culturales que se asocian a una búsqueda de atención médica más temprana.

METODOLOGÍA
Estudio analítico, observacional de corte transversal. La población de estudio estuvo conformada por los familiares responsables de los pacientes consumidores de sustancias que se encuentren o hayan sido hospitalizados en algún centro hospitalario y que actualmente asisten a la terapia grupal familiar en los Servicios de Adicciones de los Hospitales Nacionales de la ciudad de Lima. Los establecimientos de salud donde se llevó a cabo la evaluación fueron: Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, Hospital Hermilio Valdizán, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Hospital Edgardo Rebagliatti Martins y Hospital Víctor Larco Herrera, que representan a los 5 centros especializados donde se brinda atención asistencial por
esta patología en la ciudad de Lima.

Criterios de inclusión: Familiares de pacientes que consumen sustancias psicoactivas, familiares que asisten regularmente a la terapia grupal familiar, familiares de pacientes que se encuentren o hayan estado internados en el servicio de adicciones. Criterios de exclusión: Familiares de pacientes con un problema de adicción diferente al consumo de sustancias psicoactivas y los familiares de pacientes con algún trastorno psiquiátrico diferente a los Trastornos relacionados con sustancias.

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Psiquiatría/ Adicciones

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Propiedades psicométricas de la Escala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina, en una muestra de fumadores que solicitan tratamiento por alcohol

Propiedades psicométricas de la Escala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina, en una muestra de fumadores que solicitan tratamiento por su dependencia del alcohol

RESUMEN
La evaluación de la dependencia de la nicotina con instrumentos breves es de gran relevancia para una mejor detección de este trastorno. En el presente estudio se presentan los resultados con la Escala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina (Nicotine Dependence Syndrome Scale, NDSS) de Shiffman, Waters y Hickcox (2004) en una muestra de 183 pacientes que demandaron tratamiento en una Unidad de Alcoholismo y que eran además fumadores de cigarrillos. Los resultados indican que el factor general que evalúa dependencia de la nicotina (NDSS-T) tiene una buena fiabilidad (coeficiente alfa de Cronbach = 0.80). El análisis factorial indica la existencia en esta muestra de cuatro de los cinco factores propuestos en la versión original: impulso, prioridad, continuidad y estereotipia. La fiabilidad de las escalas derivadas factorialmente oscilan de muy buenas (0.80) a moderadas (0.63). La NDSS-T correlaciona significativamente con el Cuestionario de Tolerancia de Fagerström (FTQ), con los criterios de dependencia de la nicotina del DSM-IV evaluados con la entrevista SCID y con el número de cigarrillos fumados diariamente.

Las curvas ROC indican que la NDSS-T tiene una puntuación de 0.80 bajo la curva (0.70 para el FTQ), lo que indica que predice adecuadamente la dependencia de la nicotina. Este estudio confirma la utilidad de este nuevo instrumento para evaluar la dependencia de la nicotina en los fumadores que al mismo tiempo abusan o dependen del alcohol.


INTRODUCCIÓN
Se hipotetiza que la dependencia de la nicotina es un proceso central que subyace al motivo por el que una persona mantiene la conducta de fumar y por el que experimenta una gran dificultad en dejar de fumar cuando lo intenta. Aunque la mayoría de los fumadores son dependi- entes de la nicotina, no todos lo son, ni cumplen criterios de dependencia según el DSM-IV (Dierker, 2007; Donny y Dierker, 2007; Shiffman y Paton, 1999). La nicotina es una droga con características especiales: es la más consumida después del café, su poder adictivo es enorme y es la responsable de producir la mayor mortalidad evitable hoy conocida en las sociedades desarrolladas (U.S.D.H.H.S., 2004).

El poder adictivo de la nicotina explica porqué muchos fumadores que quieren dejar de fumar fracasan una y otra vez y no lo consiguen (Pereiro, Becoña, Córdoba, Martínez y Pinet, 2007). Su poder adictivo se ha ido demostrando a lo largo de miles de estudios en estas pasadas décadas (ver U.S.D.H.H.S., 1988; 2000). La fuerza de la dependencia de la nicotina producida por el consumo de cigarrillos se debe a varios factores (Becoña, 2006): 1) la nicotina produce múltiples efectos de reforzamiento positivo (ej., mejora la concentración, el estado de ánimo, disminuye la ira y el peso);

2) después de una inhalación la nicotina tarda menos de 10 segundos en llegar al cerebro, produciéndose un efecto de la sustancia casi instantáneo a su ingestión; 3) el fumador puede modular, por la forma en que fuma el cigarrillo, la dosis de nicotina que necesita; 4) la conducta de fumar se realiza repetidamente (por ejemplo, un fumador de un paquete de cigarrillos se administra nicotina aproximadamente unas 200 veces al día); y, 5) múltiples señales, previamente asociadas a la conducta de fumar por procesos de condicionamiento, elicitan dicha conducta. 2004).

Clínicamente, para saber si una persona tiene dependencia de la nicotina utilizamos los criterios diagnósticos de la dependencia de una droga, según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) o la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992). También podemos aplicar dichos criterios para el síndrome de abstinencia de la nicotina, que tiene unos síntomas característicos para esta sustancia, igualmente basados en el DSM-IV-TR o la CIE-10. Los síntomas del síndrome de abstinencia comienzan al cabo de unas pocas horas (2-12 horas) y alcanzan su punto álgido a las 24-48 horas de dejar de fumar. La mayoría de los síntomas duran un promedio de cuatro semanas, pero la sensación de necesidad de nicotina (craving) puede durar 6 meses o más.
Dichos síntomas varían de uno a otro fumador.

Cuantificar el grado de dependencia de la nicotina de un fumador es un aspecto importante ya que aquellos que tienen una dependencia elevada suelen precisar una terapia más intensiva (Fiore, Jaen, Baker, Balley, Benowitz, Curry, et al., 2008). En personas con dependencia del alcohol sabemos que el consumo y la dependencia de la nicotina es mayor que la de los fumadores de la población general (Nieva, Gual,
Ortega y Mondón, 2004). Sin embargo, los profesionales de las Unidades de Alcoholismo no siempre les ofrecen ayuda para dejar de fumar (Ballbé, Mondón, Nieva, Walter, Saltó y Gual., 2008) junto al tratamiento que se les aplica para que dejen de beber (Nieva y Gual, 2005). Por ello es necesario disponer de datos sobre estas personas cuando nos demandan tratamiento y conocer más en profundidad sus características para poder ayudarles. Aun cuando muchos pacientes con el paso del tiempo dejan de beber y de fumar sin ayuda (Carballo, Fernández-Hermida, Secades-Villa y García-Rodríguez, 2008) también sabemos que cuando se ponen en práctica tratamientos en personas dependientes del alcohol para ayudarles a dejar de fumar se obtienen resultados superiores a la no intervención (Nieva et al., 2004).

Actualmente disponemos de varias medidas para valorar el grado de dependencia de la nicotina (Becoña y Lorenzo, 2004). Las que han demostrado tener más utilidad para el
tratamiento son los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y el Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerström (FTND, Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991). Este test consta de sólo 6 preguntas que nos permite evaluar el nivel de dependencia del fumador. Es el instrumento de evaluación de la dependencia más utilizado. Sin embargo su fiabilidad es reducida, habitualmente no superior a 0.60, como ocurre en España (ej., Becoña y Vázquez, 1988) y en distintos estudios realizados en otros países (Shadel et al., 2000), lo que limita su utilidad diagnóstica y predictiva, a pesar de que su estructura factorial es consistente (de Leon, Becoña, Gurpegui, González-Pinto y Díaz, 2002). Debido a su baja fiabilidad en los últimos años se ha sugerido evaluar la dependencia de la nicotina con escalas más completas y que se adecuen más estrictamente a los criterios del DSM-IV-TR. Esto es debido a que cuando se elaboró la escala de Fagerström los criterios para evaluar la dependencia de la nicotina eran distintos a los actuales. Por ello, suele encontrarse actualmente una baja concordancia entre el diagnóstico de dependencia de la nicotina con el DSM-IV-TR y la escala de Fagerström (Mool-chan et al., 2002).

Una de las escalas que parece ser útil para evaluar la dependencia, en la línea de los criterios del DSM-IV-TR, es la Escala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS,
Nicotine Dependence Syndrome Scale) de Shiffman, Waters y Hickcox (2004). La misma consta en su última versión de 19 ítems. Es, por tanto, una escala corta que permite evaluar un factor general de dependencia de la nicotina. Para la elaboración de dicho instrumento sus autores partieron del concepto de síndrome de dependencia de Edwards (1976), a partir del cual suele conceptualizarse hoy la dependencia de sustancias psicoactivas. También parten del mismo los actuales sistemas clasificatorios asumiendo que la dependencia es multifacética. Por ello, la NDSS evalúa cinco aspectos que considera centrales para entender la dependencia de la nicotina, como son (indicamos entre paréntesis algunos de los ítems como los evalúa la NDSS):


I. Impulso (drive), que captura el craving y el síndrome de abstinencia (ej., ítem 18.Después de estar un tiempo sin fumar, necesito hacerlo para aliviar las sensaciones de inquietud e irritabilidad) y el sentido subjetivo de la compulsión a fumar (ej., ítem 14. Cuando realmente deseo un cigarrillo, parece que estoy bajo el control de alguna fuerza desconocida que no puedo dominar).

II. Prioridad, que refleja la preferencia conductual de fumar por encima de otros reforzadores (ej., ítem 5. Tiendo a evitar los restaurantes donde no se permite fumar, incluso aunque me guste su comida).

III. Tolerancia, que evalúa la reducción de la sensibilidad a los efectos de fumar (ej., ítem 8. Comparado con cuando empecé a fumar, necesito fumar mucho más ahora para conseguir el mismo efecto).

IV. Continuidad, que se refiere a la regularidad de fumar (ej., ítem 1. Mi forma de fumar es muy irregular a lo largo del día. No es extraño que fume muchos cigarrillos durante una hora y luego no fume ninguno hasta horas después).

V. Estereotipia, que evalúa la invarianza o monotonía de fumar (ej., ítem 2. Mi forma de fumar no se ve afectada por otras cosas. Fumo más o menos lo mismo si estoy relajado o si estoy trabajando, contento o triste, solo o en compañía de otros, etc.).

Los anteriores aspectos son centrales en la dependencia de la nicotina. Por ello, la NDSS evaluaría mejor el síndrome de dependencia que el FTND de Fagerström. Además, tendría la ventaja de evaluar varias facetas (las cinco propuestas) más que constituir una medida unidimensional de la dependencia.

Los primeros estudios de Shiffman et al. (2004) con la NDSS confirman los cinco factores o dimensiones propuestas y la utilidad de la escala, mostrando la misma tanto validez concurrente como predictiva. Utilizaron para ello distintas muestras, habitualmente de fumadores de 10 o más cigarrillos diarios o de fumadores dependientes de la nicotina. En dichos estudios se confirmó la estructura factorial de cinco factores y una adecuada fiabilidad para la escala total y las subescalas. Estudios posteriores (ej., Shiffman y Sayette, 2005) examinaron la utilidad de la NDSS en fumadores ocasionales y regulares, en fumadores adolescentes, de 12 a 18 años (Clark, Wood, Martin, Cornelius, Lynch y Shiffman, 2005) y en fumadores universitarios (Costello, Dierker, Sledjeski, Flaherty, Flay y Shiffman, 2007; Sledjeski, Dierker,
Costello, Shiffman, Dony y Flay, 2007). En todos ellos suelen confirmarse los factores originales propuestos por Shiffman et al. (2004). Por ejemplo en el estudio de Clark et al., (2005) todas las escalas de la NDSS correlacionan con las puntuaciones del FTND y predicen la cantidad fumada por estas personas en el seguimiento de un año.

La NDSS también se ha utilizado en fumadores afroamericanos que fumaban pocos cigarrillos (Okuyemi, Pulvers, Cox, Thomas, Kaur, Mayo, et al, 2007) y en fumadores
con distintos niveles de consumo de cigarrillos (Piper et al., 2008), analizando su validez convergente y discriminante en relación a otros cuestionarios (Courvoisier y Etter, 2008). También la NDSS se ha adaptado a otras lenguas y países (ej., Broms, Madden, Health, Pergadia, Shiffman y Kaprio, 2007). Todo ello muestra el interés que hay a nivel investigador y estoy bajo el control de clínico desde que ha aparecido la NDSS, motivado en parte por la adecuación de sus propiedades psicométricas.

El objetivo del presente estudio es evaluar las propiedades psicométricas de la Escala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS) en una muestra de fumadores que solicitan tratamiento en una Unidad de Alcoholismo, en su mayoría por abuso o dependencia del alcohol, para ver su utilidad y poder discriminativo, utilizando para ello distintas escalas que evalúan dependencia de la nicotina junto a los criterios de dependencia de la nicotina del DSM-IV-TR.


MÉTODO
Participantes
La muestra fue obtenida en la Unidad de Conductas Adictivas de Ourense de entre aquellos pacientes que hicieron una demanda por abuso o dependencia del alcohol, fundamentalmente, incluyéndose también algunos casos por demanda de juego patológico y algunos específicos por tabaco. El criterio de inclusión de las personas en el presente estudio era que demandasen tratamiento en la Unidad por adicción al alcohol, juego patológico y tabaco y que fuesen fumadoras. La muestra total está formada por 183 fumadores evaluados en dicha Unidad para realizar tratamiento en la misma. La edad media de esta muestra fue de 42.28 años (D. T. = 11.32), rango de 17 a 69 años. De ellos, 155 (84.7%) eran varones y 28 (15.3%) mujeres.

El Comité de Bioética de la Universidad de Santiago de Compostela autorizó la realización de este estudio.

Cuestionario
Además de la evaluación de las variables clínicas por las que demandaban tratamiento, se recogieron datos sobre variables sociodemográficas, de consumo y de historia de fumador. Igualmente se utilizaron los siguientes instrumentos de evaluación:

- Criterios de dependencia de la nicotina según criterios DSM-IV-TR. Se utilizó la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-IV, First, Spitzer, Gibbson y Williams for DSM-IV (SCID-IV, First, Spitzer, Gibbson y Williams for DSM-IV (1998), entrevista diagnóstica semiestructurada compuesta por tantos módulos diagnósticos como categorías
diagnósticas tiene el DSM y que permite establecer de forma clara y precisa la existencia de un trastorno.
Dado que la SCID no contempla la entrevista para la dependencia de la nicotina, elaboramos la entrevista diagnóstica correspondiente (Becoña, López, Fernández del Río y Míguez, 2008), basándonos en la evaluación de la dependencia de otras sustancias (concretamente cocaína, ver López, Becoña, Lloves, Moneo, Vieitez, Cancelo, et al., 2007) y en los criterios diagnósticos para la dependencia de la nicotina del DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000) (ver tabla 1).



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