El Tabaquismo en pacientes con otras drogodependencias

Resumen
Se revisa la situación en España del tratamiento del tabaquismo en el ámbito de las drogodependencias desde varios aspectos: marco político global, las unidades especializadas , los centros de drogas que tratan fumadores, la adicción al tabaco de los drogodependientes y de los profesionales, la relación entre tabaco y otras adicciones, los tratamientos psicológicos y farmacológicos del tabaquismo en pacientes con otras drogodependencias. Es preciso modificar las opiniones convencionales de que las personas con trastornos adictivos son incapaces de dejar de fumar y conseguir que el tabaquismo sea foco de atención de las intervenciones terapéuticas de los profesionales.

Situación del Tabaquismo en el marco de las Drogodependencias

En el año 1985 se creó en España el Plan Nacional sobre Drogas. En aquel momento la heroína polarizó los esfuerzos aplicados en materia de drogas y se atribuyó relativa importancia a la prevención del tabaquismo pero no tanto a la atención clínica de las personas que lo padecen. Con el tiempo la prevención y el tratamiento de la dependencia al tabaco ha ido adquiriendo mayor protagonismo.

En 1999 se aprueba la Estrategia Nacional sobre Drogas (R.D.: 17-12-99), que permitió la creación de un marco legal de actuación del Plan Nacional sobre Drogas a desarrollar entre los años 2000-2008. Una de las características más destacadas de la Estrategia fue su consideración del fenómeno de las drogas desde una perspectiva global, lo que supuso incorporar todas las sustancias que pudieran ser objeto de uso y abuso, destacando el alcohol y el tabaco.

Algunos de los objetivos específicos que recogió la Estrategia referidos al tabaco fueron:
* Priorizar la prevención con el objeto de retrasar la edad de inicio al tabaco en 12 meses y controlar la publicidad y promoción del tabaco

* Desarrollar protocolos de diagnóstico precoz en la Atención Primaria de Salud y programas de educación sanitaria tendentes a la reducción del daño por consumo de tabaco

* Diversificar la oferta de tratamientos de las redes asistenciales incorporando estrategias para mejorar el abordaje terapéutico de los fumadores (1)

Paralelamente el reciente Plan Nacional de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo (2003-2007) ha ampliado los objetivos y estrategias. Entre sus objetivos se encuentra el facilitar el abandono del tabaco, para ello este Plan propone la estrategia de “regular las unidades de deshabituación tabáquica garantizando su acreditación, dotación de medios y de personal multidisciplinar formado y estableciendo criterios de derivación”. El Plan añade que dichas Unidades “tendrán funciones asistenciales, de formación de profesionales sanitarios y de investigación y deberán estar integradas en la red de servicios públicos de salud.” (2)

Las Unidades Especializadas de Tabaquismo La sociedad demanda una atención sanitaria específica en diferentes áreas y también en ayuda para dejar de fumar. Por ello en los últimos años han surgido clínicas, consultas, unidades o dispensarios especializados en el tratamiento para dejar de fumar tanto en el ámbito público como privado. (3)

La realidad es que en España no existe una reglamentación específica sobre las Unidades Especializadas de Tabaquismo. No sabemos cuántas unidades son necesarias, cómo se han de organizar, qué prioridades, funciones y objetivos han de tener, cuales han de ser las medidas de control de calidad, qué estudios de coste-eficacia deberían realizar, etc. (4)

En los últimos años se han publicado varias guías clínicas relacionadas específicamente con el tratamiento del tabaquismo (Fiore et al 1996/2000; APA,1996/91; etc. ) y en España diversas sociedades científicas (SEPAR, SEMFYC, SEMERGEN, SEDET) han elaborado un documento de consenso con las recomen- daciones para el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo que define un grupo de parámetros clínicos y analíticos que deben ser de obligada referencia en la historia clínica de todo fumador (5) Por otra parte se han empezado a realizar programas postgrado de formación universitaria para obtener títulos de Especialista o Experto en Tabaquismo (U. Complutense Madrid, U. Cantabria, Las Palmas de Gran Canaria, Alcalá de Henares...) Estos esfuerzos en el consenso del tratamiento y las posibilidades de formación universitaria prometen una mejora en la definición del tratamiento especializado en tabaquismo.

Actualmente la ubicación de este tipo de unidades en España es variada, ya que se pueden encontrar en Centros Asistenciales de Drogodependencias, Centros de Atención Primaria de Salud, Servicios Hospitalarios de Medicina Preventiva, Servicios de Neumología, de Psiquiatria, Servicios de Factores de Riesgo Cardiovascular.
Universidades, Ayuntamientos, Centros de Salud Mental, ONG como la Asociación Española contra el Cáncer y en iniciativas privadas de diversa índole.

El tabaquismo en los Centros de Asistencia a Drogodependencias

En el ámbito estatal se desconocen cuantos centros de atención a las drogodependencias incorporan el tratamiento de la dependencia del tabaco a su oferta asistencial. Aunque se esta empezando a investigar por parte de alguna sociedad científica. Apesar de que no existe una definición clara sobre el papel de los centros de drogas en el tratamiento del tabaquismo, parece obvio pensar que se deberían considerar como unidades especializadas y dirigirse a aquellos fumadores con dificultades especiales para dejar de fumar. Los centros de atención primaria y las oficinas de farmacia deberían atender las primeras demandas de ayuda de la población general y habrían de derivar algunos fumadores a las unidades especializadas después de una valoración o de algún intento previo de abandono del hábito tabáquico en sus consultas.

En la Red de Asistencia a Las Drogodependencias de Cataluña en el año 2002 un total de 25 CAS (Centros de Asistencia y Seguimiento) declararon haber iniciado tratamientos por la dependencia del tabaco, lo que representa el 42% de los centros catalanes (6).

Respecto a las demandas de tratamiento por otras drogas en términos relativos, el tabaco (9%) ocupa el cuarto lugar después del alcohol (45%), la heroína (20%), la cocaína (17%). La evolución de los inicios de tratamiento, desde 1987 hasta hoy, es la de un claro aumento de los tratamientos de cocaína, descenso de los de la heroína y un mantenimiento de los del alcohol y del tabaco (gráfico 1). Aunque el número de personas de la población general que inicia tratamiento por dependencia del tabaco en los CAS va en aumento (gráfico 2).

Independientemente de que el centro trate o no a fumadores, las ocasiones que los profesionales de drogodependencias tienen de abordar el tabaquismo de sus pacientes es muy elevado. Diversos estudios demuestran que en la población que abusa de sustancias las tasas de prevaléncia de tabaquismo no solo son mucho más elevadas que en la población general, donde están disminuyendo, sino que se mantienen estables. Según
datos norteamericanos, entre el 70-80% de los usuarios de drogas son fumadores: más del 90% de los pacientes que acuden a tratamiento por alcoholismo fuman, el 82% de los pacientes con dependencia a opiáceos en tratamiento con metadona y el 75% de los que buscan tratamiento para la cocaína. Algunos autores han examinado también la presencia de trastornos por uso de sustancias en las poblaciones de fumadores (7).

En un estudio realizado sobre una muestra de pacientes con otras adiciones que iniciaban tratamiento en centros de drogodependencias de Cataluña (N=246) se observó que el 88% de los pacientes eran fumadores y solo un 4% ex-fumadores (gráfico 3). La media de consumo era de 26 cigarrillos/día, siendo las personas con problemas con el alcohol los que más fumaban con una media de 30 cigarrillos/día (gráfico 4) (8).

Curiosamente se estudió también la prevaléncia del hábito tabáquico en los propios profesionales de 45 centros (N=357) y los resultados fueron similares a los de la población general: el 35,30% son fumadores, destacando un numeroso grupo de ex-fumadores, el 32,80%.(9).

Por tanto las personas drogodependientes son fumadoras con altos grados de dependencia nicotínica para los cuales es preciso diseñar estrategias de cesación adecuadas, para obtener la máxima efectividad posible. Los profesionales de drogas tienen un importante papel a la hora de hacer intervenciones dirigidas a la reducción del daño relacionada con el tabaco.

El tratamiento del tabaquismo en adictos a otras sustancias

La cesación tabáquica no ha sido un foco de atención en las intervenciones clínicas realizadas en la población adicta a otras drogas. Aunque es conocido que muchos pacientes que se encuentran en programas de tratamiento de drogas ilegales o de alcohol están interesados en dejar de fumar. En un estudio de seguimiento realizado en un centro norteamericano a 272 pacientes que comenzaron un programa de tratamiento para abuso de sustancias, se observó que todos los pacientes alcohólicos, el 72% de los cocainómanos y el 70,5% de los heroinómanos evidenciaron su interés en dejar de fumar, encontrando que el 50%, el 52% y el 42% respectivamente pensaban que sería bueno hacerlo a la vez que comenzaba el tratamiento para dejar otras adicciones (10) La posibilidad del tratamiento simultáneo del tabaquismo y de las otras adicciones abre un debate en torno a la siguiente cuestión: ¿dejar de fumar puede precipitar les recaídas en los pacientes que están tratándose por alguna adicción? Hay evidencias que muestran justamente lo contrario. Dejar de fumar puede proteger contra las recaídas en drogas de abuso. La supresión del consumo no interfiere en la recuperación de otra dependencia química siempre que se recomiende a estos pacientes las terapias consideradas de primera línea, tanto psicológicas como farmacológicas adecuadas (11)

Tabaco y alcohol

Dentro de las drogodependencias el campo mejor estudiado es el de la relación de la nicotina con el alcohol. Ambas dependencias se presentan concomitantes con mucha frecuencia. La relación entre antecedentes de tabaquismo y abuso de alcohol es tan importante que el tabaquismo severo puede ser utilizado como marcador de problemas con el alcohol y viceversa. La relación es bidireccional y dosis dependiente. El consumo
de alcohol suele preceder a una recaída en el tabaco, y los alcohólicos activos suelen fracasar en los tratamientos del tabaquismo (12)

Las consecuencias para la salud de los pacientes con dependencia del alcohol son graves ya que son más propensos a morir por alteraciones relacionadas con el tabaco, como cáncer de pulmón y alteraciones cardiovasculares. En comparación con los fumadores
no dependientes del alcohol presentan niveles de dependencia a la nicotina más elevados ya que fuman más cigarrillos y sufren síntomas de abstinencia más intensos.

De diversos estudios (13) se extraen las siguientes conclusiones respecto al tratamiento del tabaco y del alcohol:

* Las personas con antecedentes de alcoholismo sin problemas actuales de consumo consiguen las mismas tasas de éxito en los tratamientos del tabaco que la población general.

* La abstinencia del tabaco no aumenta la recaída en el alcohol

* Un estudio demuestra la eficacia del bupropión similar a la población general.

* Diversos estudios plantean datos contradictorios de eficacia de Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN).

* La terapia cognitivo-conductual se sabe particularmente útil

* El abordaje secuencial o simultáneo es discutible Tabaco y cannabis Según un estudio australiano (14) existe una clara asociación entre el uso regular de tabaco y el consumo de cannabis: entre las personas que no habían fumado cannabis en el año previo, solo fumaban tabaco el 20%, en cambio entre los consumidores de cannabis con criterios de dependencia fumaban tabaco el 70% e incluso entre los consumidores de cannabis no dependendientes también había una elevada prevaléncia de fumadores, siendo del 50%.

Apesar de las altas tasas de tabaquismo en esta población, existen pocos datos sobre la cesación tabáquica. Se ha estudiado que el consumo de tabaco afecta negativamente el tratamiento de la dependencia al cannabis y al contrario también ocurre, se ha observado que cualquier grado de consumo de cannabis en el mes previo a la cesación tabáquica empeora las tasas de abstinencia.

Tabaco y cocaína

El uso de cocaína junto al de tabaco se ha comprobado que aumenta considerablemente el riesgo cardiovascular, por ello es muy importante el tratamiento del tabaquismo en estos pacientes. Además los cocainómanos que fuman tabaco respecto los cocainómanos que no fuman tienen más riesgo por diversas razones que se han observado: consumen más cantidad de cocaína, durante más días y tiene una mayor probabilidad de utilizar la vía inyectada o fumada en lugar de la esnifada. Los patrones de uso de ambas sustancias se correlacionan, incluso en estudios de laboratorio se demuestran que los estimulantes como la cocaína o la anfetamina pueden aumentar el consumo de nicotina. También es conocido que dejar de fumar ayuda a disminuir el consumo de cocaína y viceversa, el cese de cocaína conlleva una disminución en el consumo de tabaco.

Tabaco y opiáceos

Los patrones de uso de la nicotina de los adictos a opiáceos en tratamiento de mantenimiento con metadona son los que más se han estudiado y se ha observado que son diferentes a los patrones de la población general: existe una mayor prevaléncia de tabaquismo entre mujeres que entre hombres, presentan las peores tasas de cesación estudiadas con un 12% y tiene un mayor número de intentos de abandono del hábito tabáquico.

La severidad de la dependencia a la nicotina, desde el no consumo, consumo leve y severo, se mostró como un predictor de consumo de cocaína y heroína.
Los pacientes que están en programas de mantenimiento con metadona están en fase de preparación para el abandono del tabaco con mayor frecuencia que los que tienen un consumo de drogas ilegales por vía intravenosa. Los consumidores de drogas y en concreto los de opiáceos muestran gran interés en dejar de fumar cuando entran en tratamiento en centros de drogodependencias. Los pacientes con mayor predisposición a dejar el tabaco son aquellos que están en programas de mantenimiento con metadona, tienen más de 35 años y no presentan historia reciente de abuso de alcohol.

En los últimos años, se muestran evidencias de que la naltrexona, antagonista opiáceo de uso terapéutico en la adicción a la heroína, puede tener también un papel en la cesación tabáquica. Se ha demostrado que aumenta el tiempo de latencia del consumo del primer cigarrillo de la mañana y que disminuye el número de cigarrillos por día y la satisfacción durante el consumo disminuyendo por tanto el nivel de nicotinemia.

Tratamientos psicológicos Los tratamientos psicológicos para la adicción a la nicotina actualmente consensuados son los que incluyen el procedimiento de la entrevista motivacional (Miller y Rollnick,1992), el modelo de los estadios de
cambio (ProchasKa y Diclemente, 1983), la prevención de recaídas (Marlatt y Gordon, 1985) y los numerosos programas multicomponentes (Arnedillo, 1998; Becoña, 1993; Lando, 1977; Pomerleau, 1974: Scharwz, 1987; etc.) que llevan años utilizándose.

El problema de la comorbilidad, en el que dos o más trastornos se interaccionan como el tabaquismo y el alcoholismo por ejemplo, abre todo un campo nuevos de tratamiento (15). Es necesario diseñar programas de cesación tabáquica específicos para la población adicta a otras sustancias, ya que muestran características particulares como el mayor grado de dependencia a la nicotina y la potenciación de las repercusiones sobre la
salud del consumo conjunto de tabaco con otras sustancias tóxicas. Es importante tener en cuenta todas las conductas, desencadenantes y factores facilitadores del consumo de varias sustancias para desarrollar un abordaje global.

Recientemente se ha publicado un estudio comparativo de la eficacia de dos tratamientos de cesación tabáquica para pacientes adictos a drogas (16). Ambos eran tratamientos multicomponentes que combinaban diferentes técnicas. En el primer tratamiento se incluyó el contrato de contingencias (acuerdos para controlar el deseo de fumar y consecuencias de cumplimiento) y el entrenamiento en prevención de recaídas (respuestas de afrontamiento conductual y cognitivas). En el segundo se añadió un entrenamiento para generalizar las habilidades adquiridas respecto al tabaco a los otros tóxicos que consumían. Respecto a la abstinencia tabáquica, ambos tratamientos tuvieron el mismo éxito, 12 % y 10% respectivamente a los 12 meses. En contra de lo que cabía esperar la abstinencia a los otros tóxicos, fue más elevada con el primer tratamiento, 40% y 20% respectivamente. Los autores advierten que los contenidos de los programas pueden ejercer un impacto potencial negativo en el tratamiento de otras sustancias y hipote-
tizan sobre que dejar de fumar no es necesariamente un marcador de éxito en el tratamiento de otras sustancias. Concluyen que es posible implantar programas intensivos de tratamiento del tabaco para esta población.

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Drogadicción

La drogadicción es un trastorno crónico y reincidente en el que la conducta compulsiva de búsqueda droga y consumo persiste a pesar de sus graves consecuencias. Las sustancias adictivas produce estados placenteros (euforia en su fase inicial) o palian la aflicción. El consumo continuado conlleva cambios de adaptación en el sistema nervioso central que llevan a la tolerancia, a la dependencia física, a la sensibilización, al ansia y a la recaída (tabla 1). Las drogas adictivas que trataremos en este artículo son los opiáceos, los cannabinoides y sus derivados, el etanol, la cocaína, las anfetaminas y la nicotina.

La Organización Mundial de la Salud y la American Psychiatric Associationutilizan el término “dependencia a una sustancia” en vez de “drogadicción”. Sin embargo, “drogadicción” enfatiza la connotación conductual del término y resulta menos dada a ser confundida con la dependencia física. En nuestro artículo utilizaremos ambos términos indistintamente. La definición de la American Psychiatric Association de dependencia a una sustancia implica que un paciente cumpla tres de los siete criterios establecidos en la tabla 1. La tolerancia y la dependencia física reflejan la adaptación fisiológica a los efectos de una droga, mientras que el resto de criterios definen del consumo incontrolable de la misma. Sin embargo, la tolerancia y la dependencia física no son ni necesarias ni suficientes para un diagnóstico de drogadicción. El consumo y el abuso de sustancias, un trastorno menos grave, puede desencadenar en dependencia.

Las teorías sobre la adicción se han desarrollado a partir de pruebas neurobiológicas y de datos obtenidos en estudios sobre las conductas de aprendizaje y los mecanismos de la memoria. En algunos aspectos se solapan y no son excluyentes. Ninguno puede, por sí
mismo, explicar todos los aspectos de la adicción. No pretendemos ofrecer información detallada sobre dichas teorías, especialmente debido a la complejidad de la cuestión. Generalmente, las drogas adictivas pueden actuar como alicientes positivos (produciendo
euforia) o como alicientes negativos (aliviando síntomas de abstinencia o disforia). Los estímulos ambientales asociados con el consumo de drogas pueden conllevar respuestas condicionadas (de abstinencia o ansia) ante la ausencia de la droga.

Koob y Le Moal sugieren que el organismo intenta contrarrestar los efectos de la droga a través de un círculo vicioso en el cual el punto hedonista (momento en que se consigue el placer) cambia continuamente como reacción a la administración de la sustancia.

Argumentan también que la adicción a la droga resulta de la irregularidad del mecanismo para la obtención de la recompensa y su consecuente alostasis, es decir, la habilidad de conseguir la estabilidad mediante el cambio. Robinson y Berridge le dan énfasis a la disasociación entre el valor de la recompensa de la droga (“el deseo”) y sus efectos placenderos y hedonistas (“el disfrute”), de manera que la parte del cerebro involucrada en el mecanismo de la recompensa está hipersensibilizada tanto a los efectos directos de la droga como a los estímulos asociados que no pueden atribuirse directamente a ella.

Esta hipersensibilización causa deseo patológico, o ansia, independientemente de la presencia de síntomas de abstinencia y conductas de búsqueda de droga o de consumo. Aunque el “disfrute” va disminuyendo progresivamente, las drogas se convierten en patológicamente deseadas (“ansiadas”). Complementariamente a esta teoría de recompensa-sensibilización, las conductas compulsivas de búsqueda de droga y consumo se ven incrementadas ante las dificultades de toma de decisiones y la capacidad de juzgar las
consecuencias de los propios actos. Estas dificultades cognitivas se han relacionado con déficits en la activación de las arcas en la corteza prefrontal. También se ha
sugerido un solapamiento entre la memoria y los mecanismos de drogadicción.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ABUSO Y LA DEPENDENCIA A LAS DROGAS

Propiedades farmacológicas y psicoquímicas de las drogas

Las propiedades farmacológicas y psicoquímicas de las drogas son factores importantes a tener en cuenta en el modo en el que se consumen. La liposolubilidad aumenta el paso de una droga a través de la barrera sanguínea cerebral, la solubilidad del agua facilita la inyección de una droga, la volatilidad favorece la inhalación de drogas en estado vaporoso, y la resistencia al calor hace que una droga se pueda fumar. Algunas características como la rapidez y la intensidad con las que comienzan los efectos de una droga, aumentan el potencial del abuso de la misma, por lo que se prefieren las sustancias que llegan al cerebro en altos niveles (por ejemplo, el frunitrazepam sobre el trazolam, o fumar crack en vez de tomar cocaína por vía intranasal). Una semivida corta (como la de la heroína) produce síntomas de abstinencia más abruptos e intensos que una semivida larga (como la de la metadona).

Trastornos psiquiátricos y de personalidad Los rasgos de la personalidad y los trastornos mentales son factores condicionantes importantes en la adicción a las drogas. Rasgos como el gusto por el riesgo o la búsqueda de nuevas experiencias favorecen el consumo de drogas adictivas. El consumo de polidrogas es frecuente entre los adictos a las drogas, y muchos cumplen los criterios de dependencia o abuso (o ambos) de más de una sustancia. Los trastornos psiquiátricos, en concreto la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la depresión y el trastorno de falta de atención e hiperactividad, se asocian con un mayor factor de riesgo. Un diagnóstico dual (el abuso de la sustancia y el trastorno mental) tiene implicaciones desfavorables de cara al tratamiento y a la curación.

Factores genéticos
Tanto los factores genéticos que actúan sobre el metabolismo como los efectos de las drogas, contribuyen al riesgo de adicción. Los hombres hijos de padres alcohólicos tienen una mayor probabilidad de ser también alcohólicos, incluso en el caso de haber sido adoptados y criados por padres no alcohólicos. Quienes tengan un alelo del gen de la aldehído deshidrogenasa que codifique una isoenzima de actividad reducida, tienen
menos probabilidades de abusar del alcohol debido a la presencia elevada de acetaldehído, que es responsable de efectos aversivos. Un polimorfismo del gen del neu-
ropéptido Leu7Pro del cromosoma Yse ha relacionado con un mayor consumo de alcohol y diversos polimorfismos de un único nucleótido que codifican el receptor de opiáceos µse relacionan con una mayor probabilidad de abuso de heroína. Una deficiencia en el gen del citocromo P-450 2D6 bloquea la conversión enzimática de codeína a morfina, por lo que previene el abuso de codeína.

En cuanto a la dependencia a la nicotina, los individuos con los alelos *2 y *4 del citocromo p-450 defectuosos, presentan alteraciones en el metabolismo de la nicotina, fuman menos cigarrillos y son menos propensos a depender de ella, si comparamos con los que tienen estos alelos homocigóticos normales. Un polimorfismo de un único nucleótido en el gen que codifica el ácido graso amida hidrolasa, una enzima endocannabino-desactivadora, se ha asociado recientemente con el uso de drogas ilegales y con problemas de consumo de drogas y alcohol. El alelo recesivo del gen del receptor de dopamina, TaqIAD2 ha sido relacionado con el alcoholismo grave, las polidrogas, el
abuso o la dependencia a los psicoestimulantea, y la dependencia a los opiáceos y a la nicotina. Los avances en el desciframiento del genoma (loci de rasgos cuantitativos) permitirán la identificación de las variantes en los alelos que contribuyen a la vulnerabilidad a la adicción.

EFECTOS DE LAS DROGAS Y MECANISMOS DE ACCIÓN

Opiáceos
Un corto periodo de administración de heroína o morfina produce euforia, sedación y un sentimiento de tranquilidad. La administración repetida lleva rápidamente a la tolerancia y a la intensa dependencia física.

La sobredosis puede causar una depresión respiratoria letal. Numerosos informes documentan los daños ocasionados por el consumo de heroína a largo plazo. Los opiáceos activan receptores específicos (µ, δy κ) acoplados a la proteína G (figuras 1 y 2). Los
ratones genéticamente modificados sin el receptor µ no muestran los efectos conductuales producidos por los opiáceos ni tienen dependencia física (tabla 2). El receptor µse ha relacionado también en la mediación o modulación del efecto de la recompensa en el abuso de otras drogas (por ejemplo, los cannabinoides). Los ratones con receptores diferentes (receptores CB cannabinoide y D2 de dopamina) y los portadores (dopamina) se han utilizado para mostrar el efecto de los otros sistemas distintos al de los opiáceos en las reacciones inducidas por fármacos opiáceos.

Cannabinoides
El consumo de marihuana o hachís produce sentimientos de relajación y bienestar y daña la función cognitiva y la capacidad de llevar a cabo las funciones psicomotrices. La sobredosis puede conducir a un ataque de pánico y a la psicosis. Entre los pacientes con esquizofrenia, existe una elevada incidencia en el consumo de cannabinoides. Los síntomas de su síndrome de abstinencia – inquietud, irritabilidad e insomnio – son leves y aparecen sólo en los adictos más extremos. Los efectos a largo plazo de dosis elevadas de cannabinoides son un tema complejo y controvertido. Existen pruebas de que el consumo a largo plazo de cannabinoides daña la memoria, pero sigue sin estar claro qué provoca el síndrome desmotivacional, es decir, la pérdida de energía y vigor para el trabajo.

La proteína G acoplada a los receptores cannabinoides CB, ampliamente distribuidos en los ganglios basales y las regiones de la corteza cerebral, están implicados en el consumo y la adicción a los cannabinoides. En contraposición con otros neurotransmisores, los endocannabinoides actúan como mensajeros retrógrados en muchas de las sinapsis centrales. Son liberados por neuronas postsinápticas y activan los receptores CB en las neuronas presináptocas, inhibiendo la liberación de neurotransmisores. Los ligandos naturales de los receptores CB (anandamida,2-araquidonilglirecol y éter de noladin) tienen un periodo de acción más corto que los cannabinoides sintéticos o derivados de plantas. Algunos agonistas o antagonistas sintéticos de los receptores CB se están desarrollando actualmente con fines médicos.

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Investigación sobre la intervención en drogodependencias y malos tratos a mujeres en las redes de atención

En el estudio han participado 62 profesionales: 47 mujeres y 15 varones, de la Comunidad de Madrid y la Comunidad Valenciana. Sus principales conclusiones son las siguientes:

* Supone un error identificar la violencia contra la mujer o violencia de género exclusivamente en el ámbito de la pareja y establecer acciones dirigidas exclusivamente en ese sentido dentro de las redes de drogodependencias.

* Las mujeres drogodependientes presentan en muchos casos numerosos antecedentes de violencia en la familia, violaciones, abusos, etc. Pero, en general, no acuden a los servicios de la red de atención a la violencia de género. Se quedan en la red de drogodependencias aunque haya posibilidades de derivación/coordinación con la otra red.

* Su problemática de malos tratos en el ámbito de la pareja, y otro tipo de violencias por razón de género, se queda sin trabajar y/o es un elemento que influye en el abandono del tratamiento, interacciona con el mantenimiento de la dependencia a la sustancia, etc

* Existe una no identificación de las situaciones de violencia hacia ellas, luego no identifican tampoco la necesidad de intervención en esa materia. Tienen una alta "tolerancia" a la violencia en sus relaciones, sin que esto signifique responsabilizarlas en el hecho de estar siendo agredidas en un sentido de "tolerar-permitir" el maltrato, sino que están inmersas en relaciones violentas y las han integrado en su cotidiano, es "lo normal". Muchas entienden que es normal que se les pegue si se drogan (además "se entiende" que el compañero sentimental se torne más agresivo cuando está bajo efectos de la sustancia)

* Las mujeres víctimas de maltrato que acceden a la red de violencia de género y posteriormente es detectada su drogodependencia (muchas veces consecuencia de la situación de violencia sufrida), no acuden a las redes de atención a dicha problemática, lo cual supone su expulsión de la red de atención a la violencia de género.

Prólogo

La discriminación de la mujer en la sociedad tiene múltiples caras. Algunas son evidentes, e incluso llamativas, y otras más sutiles. En cualquier caso se encuentra ejemplos en todos los ámbitos de la vida. Los programas y recursos de personas con problemas de drogas no son una excepción.

Hace tiempo que UNAD decidió abordar estos temas con el fin de detectar los problemas y carencias para diseñar propuestas y soluciones. Uno de los primeros asuntos en llamar la atención de las entidades y de los profesionales fue la relación entre el consumo de drogas y la violencia de género. Con el fin conocer la situación actual y la percepción de la misma, UNAD, con el apoyo de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas, ha realizado un estudio.

El objetivo de la investigación era doble, por una parte conocer la realidad de la intervención en la concurrencia de malos tratos y drogodependencias en mujeres, tanto en la Red de Atención a las Drogodependencias, como en la Red de Atención a la Violencia de Género; y por otra parte establecer la necesidad de una intervención conjunta sobre la violencia y la drogodependencia.

En el estudio han participado 62 profesionales (47 mujeres y 15 varones) de los centros de atención a drogodependencias y de los centros de atención a la violencia de género, de la Comunidad Autónoma de Madrid y de la Comunidad Valenciana. Al tratarse de una investigación de tipo cualitativo no era necesario abrirla a más comunidades autónomas.
Me gustaría resaltar que esta investigación pone de manifiesto algunas carencias y déficit. Da la impresión que las mujeres deben manifestar en la entrevista de acogida si son maltratadas o drogodependientes, para ver donde se las deriva.

La experiencia nos ha enseñado que las mujeres con problemas de adicciones presentan, en muchos casos, numerosos antecedentes de violencia en la familia, violaciones, abusos, etc. Pero, en general, no acuden a los servicios de la red de atención a la violencia de género. Se quedan en la red de drogodependencias aunque haya posibilidades de derivación/coordinación con la otra red.

Como se señala en las conclusiones del estudio: “Su problemática de malos tratos en el ámbito de la pareja, y otro tipo de violencias por razón de género, se queda sin trabajar y/o es un elemento que influye en el abandono del tratamiento, interacciona con el mantenimiento de la dependencia a la sustancia, etc”.

Identificar estas situaciones nos permite mejorar los centros de atención y los protocolos de intervención, es decir, mejorar la calidad en la asistencia, que es una de las líneas de trabajo de UNAD.

UNAD

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