Informes de la Comisión Clínica: Heroína

En estos últimos veinticinco años, el panorama ha cambiado de forma asombrosa. Desde una tendencia a la interpretación psicosocial del fenómeno de la dependencia como una conducta desviada del individuo, sin apenas referencias previas y proponiendo, casi exclusivamente, programas libres de drogas, se ha avanzado hasta conseguir un nada despreciable dominio, basado en la experiencia y en la evidencia científica, de los modelos de intervención bio-psico-sociales, de los métodos de diagnóstico y evaluación, y del diseño y programación de los circuitos terapéuticos del paciente adicto a la heroína.

Se ha consolidado, de modo definitivo, la consideración de la adicción a la heroína como una enfermedad crónica, recidivante y de características complejas, y se ha mejorado y extendido, ostensiblemente, la oferta de tratamientos para el adicto que, en la actualidad y desde hace ya muchos años, contemplan la asistencia ambulatoria, el eventual ingreso hospitalario para desintoxicación, las comunidades terapéuticas y el trabajo de reinserción social a través de formación profesional, orientada al empleo, compensación escolar y asesoría legal.

Todos estos avances son el resultado de la respuesta de las Administraciones Públicas, tanto la del Estado como las de las Comunidades Autónomas, que han coordinado sus esfuerzos a través del Plan Nacional sobre Drogas, como lo son también de la colaboración social ante la complicada situación a la que todos nos enfrentábamos en aquellos años.

La coordinación de esfuerzos permitió tomar decisiones normativas valientes, a veces desafiantes para su tiempo, que impulsaron el desarrollo de los programas de disminución de riesgos y reducción de daños, entonces muy impopulares. Aún hoy, lamentablemente, estos programas son todavía rechazados por unos pocos desde posiciones
ético-credenciales, cuando no son más que la razonable y ponderada utilización de los conocimientos psicológicos, sociales y biomédicos para reducir los riesgos y los daños añadidos a una enfermedad crónica y de difícil manejo.

En la actualidad, los consumos de heroína son muy distintos a los de hace 25 años. Si en 1985, la heroína motivaba prácticamente la totalidad de las demandas y admisiones a tratamiento, en el año 2008 era la causa de sólo el 39,3%, habiendo sido sustituida por la cocaína como sustancia responsable del mayor número de demandas.

Existe un colectivo de heroinómanos de aquellos años, con edades superiores a los 50 años, que sobrevive a pesar del SIDA y de otras enfermedades infecciosas y sigue precisando atención y asistencia, pero su estilo de vida y sus hábitos de consumo han cambiado sustantivamente.

La población que inicia ahora el consumo de heroína suele ser policonsumidora de muchas otras sustancias y su perfil no tiene nada que ver con aquel otro de marginalidad, delincuencia, desarraigo socio familiar, fracaso escolar de larga duración y en el límite de la exclusión social que caracterizó a la de los años 80.

La heroína fue el yunque en el que se forjaron la mayor parte de los profesionales de las redes y de los Planes Autonómicos y, a través de la experiencia acumulada, nos ha sido más fácil entender el abuso de las nuevas sustancias y ha propiciado la existencia de un mecanismo semejante a una cremallera entre las políticas sociales y el ámbito sanitario, entre las Administraciones Públicas, las ONGs y otros muchos agentes sociales. Es responsabilidad de todos el lograr su óptimo funcionamiento.

Mucho es lo aprendido desde la epidemia de heroína de los años 80. Este Informe resume y actualiza los conocimientos adquiridos, partiendo de la historia del opio y revisando los aspectos epidemiológicos, diagnósticos, clínicos, farmacológicos y terapéuticos en su perspectiva multiprofesional y multidisciplinar. Dedica alguno de sus capítulos a las enfermedades y complicaciones derivadas o concomitantes con el abuso de heroína, así como a algunos aspectos médico-legales que siguen siendo relevantes hoy día.

El producto final editado ha sido el contenido más debatido, reformado y revisado de todas las monografías que le han precedido en el seno de la Comisión Clínica. La acumulación de datos, experiencia e investigación ha obligado a un proceso de selección crítico y laborioso, con la intención de ofrecer un texto asequible a la mayoría de los formadores de opinión a quienes se dirige, aminorando el peso, en la medida de lo posible, del lenguaje técnico y de los conceptos teóricos muy especializados.

Por último, en nombre del Ministerio de Sanidad y Política Social, quisiera agradecer a todos los miembros de la Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas la profesionalidad, el celo y el esfuerzo desinteresado que han demostrado en la elaboración de este informe.

I. Introducción
El opio es el jugo extraído de las cápsulas de la adormidera (Papaver somniferum). Se obtiene por una incisión poco profunda en la cápsula tras lo que aparece el mencionado jugo también llamado látex. De cada cápsula de adormidera pueden recogerse de 10 a 100 mg de opio.



Las semillas de la amapola del sueño y los hermosos cálices del fruto aparecen ya en ajuares funerarios de tumbas desde la Edad del Bronce, en la transición al Neolítico. Es el periodo de cambio de la sociedad cazadora y nómada hacia la sedentaria y agrícola.

Ya entonces eran conocidas sus propiedades analgésicas y estupefacientes. Era un conocimiento restringido a ciertos niveles de autoridad que se relacionaba con los rituales religiosos vinculados a la comida, la abundancia y la renovación de la vida.

Ha convivido con la humanidad durante más de 6.000 años sin apenas dar problemas hasta el siglo XIX y muchos siglos antes de que el alcohol o el cáñamo estuviesen presentes en los hábitos alimentarios y religiosos de los humanos(1).

Algunos usos de las semillas de la amapola son tan arcaicos como actuales: el añadirlas a la confección del pan sigue estando en auge, especialmente en Europa Central. Las semillas (unos puntitos negros o grises que llegan a cubrir la corteza, a veces) contienen mínimas, pero medibles, cantidades de alcaloides de opio, pero no son objeto de alarma social ni sanitaria. El conflicto se planteó a partir de la manipulación selectiva del jugo (opion), que se consigue “sangrando” con incisiones verticales el cáliz semifresco de las flores: ese es el “opio” al que nos vamos a referir.

Las cosas han ido cambiando

Las mezclas de opio con bebidas alcohólicas tienen una larga historia bien conocida como medicina y como afrodisíacos, aunque también fue el producto venenoso y eutanásico preferido por los líderes de los imperios persa, griego y romano. Fue mayor causa de muerte que la amarga cicuta, el veneno mortal usado para matar por sentencia firme.

No hay constancia de su abuso ni de su consumo social extendido hasta mediados del siglo XVI y, aún así, sin conllevar alarma social. Los españoles extendimos la costumbre de fumar la mezcla de tabaco con opio. En tiempos de Felipe II, sin embargo, el tabaco era mal visto por las autoridades civiles y eclesiásticas e, incluso, hubo autos de fe en la Plaza Mayor de Madrid por su causa. Pero nunca quedó clara la composición de lo que se fumaba y, por tanto, se prohibía.

En Filipinas, el Galeón de Manila sí comerciaba con algún puerto del “Imperio Central (China), especialmente Macao y Cantón, y su tabaco con opio o el maíz americano eran unas mercancías apreciables como trueque, para pagar, en parte, el intercambio con sedas, té, porcelana y otras múltiples especias de ultramar. A los emperadores Qing no les interesaban gran cosa las producciones industriales de los Imperios Occidentales y preferían el pago en plata de sus mercaderías.

Hacia finales del siglo XVIII ya se conoció una preocupante expansión de la costumbre de fumar opio sólo o con tabaco, que llevaba a que gente muy humilde gastara hasta dos tercios de sus ingresos para pagar el opio, que era siempre un producto de importación occidental, cuyo cultivo y elaboración estaban prohibidos en China. El consumo y la venta de opio se prohibieron, por primera vez, por orden del Emperador, en 1729, pero se favoreció con ello el desarrollo de un fuerte mercado negro, por contrabando en contravalor de plata y en aguas próximas a las costas chinas. Se consolidaron, también, poco a poco, las redes “mafiosas” o Tríadas en el Imperio Chino. Es la primera señal conocida del narcotráfico y el crimen organizado, en complicidad abierta con los países occidentales.

El Reino Unido controlaba, con sus plantaciones en India y el Golfo de Bengala, la mayor parte del negocio del opio en el mundo: holandeses, portugueses y franceses aspiraban a tomar parte en ese mercado. Fueron los holandeses los que eliminaron, para siempre, la antigua primacía de España en la venta de mezcla de tabaco y opio. Desde sus posesiones coloniales, Indias Holandesas del Este, Sumatra, Java, Borneo o Iriam, en las actuales Indonesia y Nueva Guinea, minimizaron la importancia de la línea marítima Cantón-Manila-Santa Cruz de Tehuantepec con trasporte terrestre por el Virreinato de Nueva España y nuevo embarque desde Veracruz hasta Cádiz o Sevilla, y arrinconaron en Goa y Macao las actividades de los portugueses, tras arrebatarles en guerras continuas sus muchos territorios de Malaca, Timor y las Célebes, en un empeño inusitado de eliminarles de los mares del sur.

La balanza de pagos, negativa para los occidentales, se fue equilibrando con la venta de opio, en tal manera, que amenazaba también la economía china al tener que pagarse el opio con plata y no con otras mercancías. Desde el comienzo del siglo XIX sí es detectable un alto consumo alarmante de opio en todo el mundo y, proporcionalmente, el saneamiento financiero occidental debe mucho a los ingresos por tasas, impuestos y exacciones derivados del mercado del opio.

Se popularizan los usos de mezclas de alcoholes destilados y polvo de opio, como el Elixir Paregórico o el Láudano Azafranado de Sydenham, sin poder olvidar los famosos whiskies con mezclas diversas, llamadas por los pieles rojas “Agua de Fuego” y que, en opinión de algunos, causó más muertes entre los indios de Norteamérica que el Winchester 73, en la conquista anglosajona de Las Grandes Praderas y el Far West.

Guerras del opio

Hacia 1838 y, probablemente, a causa de la muerte de uno de sus hijos relacionada con abusos del opio, el Emperador Dao-Ghuang, prohibió radicalmente la importación, el tráfico, el consumo e incluso el almacenaje de cualquier producto que lo contuviera en territorio chino.

Nombró un Delegado Imperial del más alto rango para imponer y hacer respetar la ley en Cantón, único puerto imperial autorizado entonces para comercio con extranjeros, a excepción del enclave portugués de Macao.

El delegado especial del Emperador, Lin Xezu, se encargó de que no entrara más opio en el puerto, y embargó el opio que había en los almacenes del puerto de Cantón, fundamentalmente en manos de comerciantes ingleses. Lord Napier, en nombre del Reino Unido, solicitó su devolución y una indemnización por el daño causado al negocio.

El Delegado Imperial se negó y dio órdenes para su destrucción, después de haber solicitado, en una carta digna de leerse, a la Reina Victoria su comprensión y apoyo en la defensa de los intereses de China frente a la importación de opio, explicando los daños que causaba a su pueblo, mientras que, sin embargo, estaba prohibida su libre importación en el territorio inglés.

La respuesta, con las conjeturas atribuibles a las lentas comunicaciones de la época y la dudosa lectura de la carta por parte de la Reina Victoria, fue un ataque en 1840 al puerto de Cantón por parte de un moderno y bien dotado ejército anglo-indio, transportado en buques de vapor, acorazados y bien armados, al que el ejército chino,
casi medieval en sus dotaciones, sucumbió en pocos días. La conquista se continuó, apenas sin resistencia posible, aguas arriba del río Yang-Tse y se incautaron los depósitos de impuestos imperiales en las ciudades que fueron cayendo.

Ese mismo año se firmó un tratado de paz a petición del Imperio Chino, el que es llamado en la China actual, Primer Tratado Desigual en Nanking, y que fue siempre visto como una humillación(2).

Suponía la indemnización económica a la Corona inglesa, la apertura de cuatro puertos al comercio inglés, la aceptación del negocio del opio en China, la cesión de Hong-Kong como colonia comercial y base naval inglesa, con trato de extraterritorialidad para la cobertura de los intereses comerciales del Imperio Británico.

A pesar de la paz, no dejó de existir una resistencia oficial china en contra de los británicos, que pretendían ampliar sus relaciones por un protocolo de “Nación Más Favorecida” por el Imperio Chino, para obtener mayores privilegios que Holanda, Francia o Portugal que, después de la victoria inglesa, también sacaron provecho en sus posiciones asiáticas frente a China.

Un incidente relativamente banal en 1860, como la detención, abordaje e inspección de un barco, antiguamente inglés y registrado en Hong-Kong, el “Arrow” y en ese momento propiedad de un armador chino, fue la chispa que encendió la ira inglesa para una nueva incursión a lo largo del Yang-Tse y la costa de China, llegando de Pekín, con la toma
de Cantón y el asedio de la Ciudad Prohibida que, sin que quede claro el motivo, fue saqueada y quemada, a pesar de la rendición previa de la plaza(3).

En esta Segunda Guerra del Opio y el subsiguiente Segundo Tratado Desigual de Tien Tsin, en la denominación china, todos los Imperios Occidentales ganaron libertades de implantación territorial, de libre circulación por el territorio chino, de negociación directa y no a través de los funcionarios imperiales y hasta de realizar acciones misioneras cristianas.

Francia se sumó a la Guerra precisamente para mostrar su animosidad por la muerte violenta de un misionero francés unos años antes. La comprensión del resto de los imperios occidentales hacia la campaña y su apoyo incondicional fueron proporcionales a los beneficios de tipo comercial que recibirían. La Colonia de Hong-Kong se amplió hacia el Norte, con toda la península de Kow-Loon. Se establecieron embajadas en Peking, la familia imperial china se vio obligada a participar en los beneficios del negocio del opio y se abrieron a los extranjeros muchos más puertos en la costa.

Estados Unidos (EEUU), sin un especial interés en el mercado del opio, colaboró como fiel aliado de Inglaterra hasta el asedio y toma de Peking. Coincide el final de la Segunda Guerra del Opio en 1860 y un Segundo Tratado Desigual, humillante para China de nuevo, con otras cuestiones de importancia: la industria química-farmacéutica alemana logra altos niveles de calidad en la extracción y depuración de los alcaloides que contiene el opio. Se inicia el mercado de la morfina pura. También alrededor de 1856 aparecen la aguja hipodérmica y la jeringuilla y, ya en 1860, se abre la primera fabricación industrial, Luer, en EEUU.

Hasta entonces, las “Guerras de las Drogas” son para imponer y defender el uso abusivo de éstas en países que se negaban a ello. Y, sin duda, fueron un éxito.

Alarma moral
El aumento progresivo del consumo de opio y sus derivados, el uso de morfina inyectable y, desde 1878, la diacetilmorfina o heroína comercializada hacia 1898 por los Laboratorios Bayer, en un principio como arma contra el morfinismo creciente y que pronto dejó ver su mayor riesgo de adicción, desembocó en una reacción de índole religiosa y moral.



La sociedad americana entraba en un proceso de depravación, autodestrucción y degradación de las costumbres que amenazaba seriamente su supervivencia. Ya no eran sólo negros, chinos ni mejicanos los que lo consumían, sino que el vicio pecaminoso y
demoníaco se apoderaba de probos blancos, de economía saneada y previamente ejemplares padres o madres de familias cristianas y de origen anglosajón. Un escándalo que había que detener en el nombre de Dios y los principios éticos cristianos. Abanderó la campaña el Rdo.

Charles Brenner, un pastor episcopaliano de Washington, que fue un honrado, contundente e insistente bastión incorruptible en la acusación de complicidad y culpabilidad hacia el Gobierno Federal.

El Senado se hizo eco de su voz y editó algunos folletos con sus recomendaciones. Abogaba por la prohibición de todo uso que no fuera debido a una indicación médica y toda distribución que no fuera en oficina de farmacia con un registro riguroso. Se promovía, por tanto, el control total y restrictivo de la importación, elaboración, distribución de opio y sus derivados, salvo en la forma de medicinas patentadas o en preparaciones farmacéuticas por fórmula magistral. Los encargados de los presupuestos miraban, en cambio, los ingresos por tasas, impuestos y exacciones y su discurso económico no coincidía con las premoniciones del Rdo. Brenner. No obstante, algunos estados, California entre los más radicales, ya habían prohibido fumar opio y llegaron a prohibir contratar chinos para cualquier trabajo. No se hizo tanto hincapié en el hecho de tomarlo por vía oral, en píldoras o gotas, que era el uso habitual entre los blancos.

A pesar del gran respeto de las Cámaras del Congreso y Senado, en 1899, tras la Guerra de Independencia de las Islas Filipinas, y con la ocupación americana del territorio, en reconocimiento a la ayuda prestada por los EEUU a la insurgencia, fue promovido el Rdo. Brenner a la dignidad de Arzobispo de Manila, desde donde, cerca del foco de producción y consumo más importante del mundo, pudo hacer una tarea de muy alto nivel global, por encargo y en representación del Presidente Roosevelt.

En 1906 inició la preparación de una Primera Conferencia Mundial del Opio, invitando a participar a todos los países implicados. Uno de sus principales objetivos era ayudar a China a liberarse del yugo del opio y la degradación en el que el vicio había sumido al pueblo, cincuenta años después de que los imperios occidentales hubieran logrado, por las armas, que lo consumieran libremente.

La Conferencia se celebró en Shanghai y terminó en abril de 1909, habiéndose celebrado, recientemente, su centenario con grandes fastos y colaboración de la República Popular China.

Los europeos no veían tanto peligro y Turquía, un gran productor ya entonces, no asistió.

Las representaciones fueron de bajo nivel y no se logró más que una aprobación de algunas normas generales encaminadas a disminuir la producción y controlar la distribución, tendiendo a limitar el uso indiscriminado del opio y derivados, sin afectar en nada a los aspectos médicos.

Se aceptó el volver a reunirse con mayor nivel de representación de los Estados, para la firma de un Tratado Internacional, en La Haya.

Éste se inició en 1912 y sus sesiones acabaron en 1914, sin que pudiese dar tiempo a evaluar las consecuencias de lo acordado por iniciarse pocos días después la Primera Guerra Mundial, que coincidió con una muy importante reducción del abuso de opio y cocaína.

El cannabis, tema que también fue tratado e incluido en los protocolos de La Haya, fue objeto de mayor discrepancia y falta de unanimidad. Su cultivo y venta no se limitó ni restringió hasta 1937 en EEUU y, en el resto de los países, no se empezó a considerar el tema hasta mucho después de la Segunda Guerra Mundial.

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PNSD