El craving, un componente esencial en la abstinencia

RESUMEN
Esta revisión pretende definir el concepto de craving, o deseo por el consumo de drogas, como componente esencial en una dependencia y su papel en el mantenimiento de la abstinencia. Existen básicamente dos modelos para explicar este fenómeno, uno basado en mecanismos de condicionamiento clásico y otro basado en mecanismos cognitivos. Existe un tercer modelo, que sería el modelo neuroadaptativo, el cual formaría parte de los dos anteriores.

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Se podría afirmar que el craving forma parte de una adicción, que existe una intensificación del deseo ante señales asociadas al consumo, que este anhelo es una sensación principalmente subjetiva para cada individuo y que es importante enseñar a los pacientes a analizar, afrontar y utilizar sus deseos y a observar cómo desaparecen sin necesidad de consumo. La importancia del mejor conocimiento de este fenómeno radica en las posibilidades de medición y futuro tratamiento del mismo, mejorando de manera significativa la asistencia en las drogodependencias, con una mayor eficacia en el mantenimiento de la abstinencia.

Introducción
Dentro del tratamiento integral de los trastornos por abuso y dependencia de drogas, el mantenimiento de la abstinencia para el consumo ocupa una parte muy importante de los recursos farmacológicos y clínicos destinados a la atención de las drogodependencias. La consecución del estado de no consumo en un adicto se convierte en el objetivo primero del tratamiento, y su mantenimiento se puede asemejar a la permanencia del sujeto en un extremo de una balanza, en la que a cada uno de los extremos se sitúan respectivamente la abstinencia y la recaída. En este equilibrio intervienen múltiples factores, siendo uno de ellos el llamado craving, que proviene del inglés "crave": ansiar, anhelar. Existe un interés creciente en definir con exactitud las características de este concepto, su papel en una adicción y la posibilidad de modificación del mismo, en el cual radicaría el posible efecto terapéutico tan ansiado por el clínico. La importancia atribuida al craving para el consumo, viene definida por algunos autores que lo consideran como el factor más importante de abandono terapéutico y es el causante de las recaídas después de largos periodos de abstinencia, sobre todo porque reaparece durante y después del tratamiento (1). Posteriormente se ha especulado con esta última posibilidad, y se ha visto que no es el único factor determinante en el mantenimiento de la abstinencia, sino que forma parte de un conjunto de causas que predisponen al individuo con una adicción a recaer en el consumo.

En esta revisión nos proponemos actualizar la definición del craving, haciendo un pequeño recorrido por la evolución del concepto, exponer los modelos explicativos propuestos, mencionar los diferentes métodos de medición y actualizar los tratamientos farmacológicos existentes para este fenómeno.



Evolución histórica del concepto de craving

En 1948, Wikler lo definió como la urgencia intensa y agobiante para el uso de opiáceos durante la abstinencia. La Organización Mundial de la Salud, en 1955, englobó dentro del paraguas del craving las siguientes conductas: recaída, establecimiento de un uso excesivo de droga, pérdida de control y consumo diario excesivo. Así, propuso que el deseo o craving explicaba el consumo que aparecía de la necesidad psicológica y física, y de la necesidad de eliminar la abstinencia. En 1955 Isbell diferenciaba dos tipos de craving: a) el físico o no simbólico, precipitado por el síndrome de abstinencia, que aparecía en personas que habían bebido en grandes cantidades durante largos periodos de tiempo. Éste se manifestaba por síntomas de abstinencia y estaba atribuido a alteraciones fisiológicas, poniendo de manifiesto un concepto hoy estudiado, como es el hecho de si el síndrome de abstinencia contribuye a la aparición del craving; y b) el psicológico, posterior al síndrome de abstinencia, que ocurriría en personas que han estado abstinentes durante un tiempo y después de que los síntomas abstinenciales desaparecieran. Más tarde, Myerson en 1957, lo incluyó como uno de los componentes mayores de la dependencia del alcohol, junto con la pérdida de control y las consecuencias físicas y psíquicas de la ingesta. Edward y Gross en 1976, lo definieron como un deseo irracional o conciencia subjetiva de compulsión, entendida como necesidad imperiosa, significando un conflicto entre el querer consumir y la abstinencia. Reconocieron la importancia de los estímulos medioambientales, el estrés y los estados afectivos como factores de influencia en el craving. Hovarth en 1988, distinguió entre craving e impulso. Así, la realización de un deseo y el paso a la consumación del mismo, dependían del acto consumatorio, del cual formarían parte el craving, como sensación subjetiva de deseo, necesidad, arousal físico y emocional para conseguir el estado psicológico inducido por las drogas, y el impulso como determinante conductual de búsqueda y consumo de la sustancia. El impulso sería la consecuencia instrumental del craving, o sea, la intención conductual de verse implicado en una conducta consumatoria. Así, el objetivo del impulso sería el de reducción del estado que lo ha instigado, es decir, el craving. Además, proponía que el craving y los impulsos tienden a ser automáticos y llegan a ser autónomos, y son capaces de continuar aunque la persona intente suprimirlos. En 1992, Pickens y Johanson, confirmaron su carácter subjetivo, reconociendo lo poco conocido hasta ese momento en lo que concernía a sus determinantes, las relaciones con el consumo y su medición (2).

Aparte de intentar definir el concepto en sí, se han intentado agrupar los diferentes tipos de respuestas que presenta el craving y desglosarlo en diferentes tipos. Así, varios autores proponen que el craving se podría dividir en cuatro tipos dependiendo de su etiología: a) como respuesta a los síntomas de abstinencia: los individuos con un consumo importante, suelen experimentar reducciones del grado de satisfacción que encuentran en el uso continuado de la droga, pero con un aumento del malestar cuando dejan de consumirla. Así, el craving adquiere la forma de "necesidad de sentirse bien de nuevo". Representaría una forma de refuerzo negativo, como alivio de los síntomas de abstinencia; b) como respuesta a la falta de placer: comprende los intentos del paciente para mejorar el estado de ánimo de la manera más rápida e intensa. Sería una forma de "automedicación", actuando como refuerzo positivo para el consumo futuro; c) como respuesta condicionada a las señales asociadas a la sustancia: la asociación de estímulos neutros con la intensa recompensa del consumo, provocaría que finalmente estos estímulos indujesen al craving de una forma automática; d) como respuesta a deseos hedónicos: así se experimenta el inicio del craving cuando se desea aumentar una experiencia positiva, que previamente se había asociado al consumo, por ejemplo la asociación de una droga determinada con el sexo, precipitándose el craving como respuesta a ese condicionamiento previo (3).

Early conceptualiza y distingue cuatro tipos de deseo o querencia de droga:
1. Por uso reforzado, que aparecería durante la fase de consumo y desaparecería al abandonar el mismo.
2. Interoceptivo: en el mes posterior al final del consumo, desencadenado por síntomas corporales o pensamientos.
3. Encubierto: hasta dos meses después del fin del consumo. Caracterizado por inquietud y un falso sentido de confianza de que ya no se desea el tóxico.
4. Condicionado a señales externas e internas: permanece hasta dos años después del inicio de la abstinencia y estaría desencadenado por estímulos externos (señales visuales, olfativas, sonidos,...) o internas (pensamientos, sensaciones,...) (4).

Aunque existen diferentes conceptualizaciones, que han ido apareciendo durante todos estos años, se podrían definir una serie de elementos comunes en las diversas definiciones del craving; así se podría afirmar que: a) el deseo o craving forma parte de la adicción, b) existe una intensificación del deseo ante señales asociadas al consumo y, c) es importante el enseñar a los pacientes a analizar, afrontar y utilizar sus deseos y, a observar cómo desaparecen sin necesidad de consumo (1).

En el momento actual todavía no se han definido claramente los mecanismos de formación del craving, ante todo porque consiste en una sensación principalmente subjetiva para cada individuo. A continuación se exponen los diferentes modelos explicativos que se han propuesto para este fenómeno.